Т.Г. Романенко

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что применение комплекса витаминов и минералов (Эм- фетал) в прегравидарный период и во время беременнос­ти у женщин группы высокого риска по развитию анемии и гестозов позволяет уменьшить вероятность перинаталь­ного риска; восполняет повышенную потребность бере­менной в витаминах и минералах; уменьшает риск воз­никновения угрозы прерывания, частоты и тяжести геста­ционной анемии и гестозов; нормализует функциональ­ное состояние ФПК; положительно влияет на течение бе­ременности, родов и состояние новорожденного. Ключевые слова: прегравидарная подготовка, беремен­ность, гестационная анемия, гестоз, комплекс витаминов и минералов.

Изучение роли микроэлементов в организме человека за­нимает особое место. К этому вопросу впервые обрати­лись в середине XIX в., когда была установлена роль йода в возникновении эндемического зоба. Затем была выявлена биологическая роль микроэлементов как факторов, оказы­вающих значительное влияние на ход и направленность об­менных процессов. Оказалось, что микроэлементы облада­ют способностью вступать во взаимодействие с белками и образовывать с ними металлоорганические комплексы. В ряде случаев последние становятся настолько специфичны­ми, что без микроэлементного компонента тот или иной хи­мический регулятор теряет свою активность [1, 2].

Неадекватное поступление микроэлементов в организм человека способствует (в зависимости от степени их дефи­цита или избытка) или количественным физиологическим изменениям в пределах обычной регуляции, или значи­тельным нарушениям метаболизма, или возникновению специфических болезней. Болезни и симптомы, обуслов­ленные дефицитом, избытком или дисбалансом микроэле­ментов, называют микроэлементозами. Одним из основных признаков жизненной необходимости микроэлемента яв­ляется его участие в специфической метаболической функ­ции. Из 50 элементов, присутствующих в живом организме, 26 являются необходимыми для него. Микроэлементами названы 14 элементов, поскольку их концентрация в орга­низме не превышает 0,01%. В число необходимых микро­элементов включены железо, медь, цинк, марганец, ко­бальт, селен, олово, молибден, никель, кремний, ванадий, хром, фтор, йод [3-5].

Наиболее известными примерами недостаточности од­ного микроэлемента являются: железодефицитная анемия; эндемический зоб; флюороз зубов, обусловленный избыточ­ным потреблением фтора с питьевой водой; ослабление им­мунитета, раннее появление хронических болезней [2, 3, 5].

При беременности недостаточность микроэлементов и витаминов проявляется в I триместре нарушением процес­сов плацентации, патологией эмбриона, гибелью его; во II и III триместрах - нарушением формирования и функциони­рования сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пи­щеварительной систем у плода [6-8].

Принимая во внимание сложившуюся демографичес­кую ситуацию в Украине, особое значение приобретает раз­работка активной подготовки женщины к планируемой бе­ременности. Цель прегравидарной подготовки - выявление факторов риска развития акушерских осложнений, опти­мизация защитно-приспособительных реакций гомеостаза, коррекция метаболических сдвигов у женщин [7, 8].

Рассматривая одну из задач для достижения цели - профилактику полигипомикроэлементозов, мы учитывали роль витаминов и микроэлементов, так как они наравне участвуют в метаболических процессах путем активирова­ния ферментов, гормонов, витаминов и ряда белков. Бере­менность, даже при условии ее физиологического течения, сопровождается напряженностью всех видов обмена. Эти изменения возникают уже с I триместра беременности и на­растают по мере функциональной перестройки эндокрин­ной системы [6, 7, 9].

Дисбаланс микроэлементного обмена тесно связан с ак­тивностью некоторых энзимов, витаминов и металлобиоти- ков (железо, кобальт, магний, медь, цинк), что негативно влияет на эритропоэз, снижает уровень общей иммуноло­гической реактивности, способствует атрофическим изме­нениям слизистых оболочек, эпителия половых желез и ро­сту инфекционных заболеваний. Наиболее значимые изме­нения происходят при развитии преэклампсии, когда нару­шается и микроциркуляция в тканях, что приводит к разви­тию гипоксии, ацидозу и следовому растворению мине­ральной основы кости. У беременных с поздним гестозом нарушения обмена приводят к нарушению эластичности эритроцитов и реологических свойств крови, маточно-пла­центарного кровообращения, формированию хронической плацентарной недостаточности, а сниженный уровень эст­рогенов оказывает антикатаболическое действие на кост­ную ткань, повышая активность остеокластов и уменьшая синтез белковой матрицы кости [9-11].

Беременность предрасполагает к возникновению желе­зодефицитного состояния (ЖДС), поскольку в этот период происходит повышенное потребление железа, необходимо­го для развития плаценты и плода. Развитие анемии связа­но и с гормональной перестройкой организма беременной, развитием раннего гестоза, который сопровождается нару­шением всасывания железа, магния, фосфора, необходи­мых для кроветворения. Основной причиной является про­грессирующий дефицит железа, связанный с его утилиза­цией на нужды фетоплацентарного комплекса и для увели­чения массы циркулирующих эритроцитов.

Потребление железа в течение беременности увеличи­вается до 3,5-4 мг/сутки (в I триместре - на 0,6-0,8 мг/сутки; во II триместре - до 2,8-4 мг/сутки; в III триместре - до 10-12 мг/сутки). За весь гестационный период на кроветворение расходуется 500 мг железа; на потребности плода - 280-290 мг; на функционирование плаценты - 25-100 мг. Суммарная потребность в железе составляет 1020-1060 мг. К концу беременности неизбеж­но наступает обеднение организма матери железом - в связи с депонированием его в фетоплацентарном ком­плексе - 450 мг (для обеспечения костномозгового кро­ветворения плода), увеличением объема циркулирующей крови - около 500 мг, в послеродовой период в связи с фи­зиологической кровопотерей во время родов - 150-200 мг и лактацией - 400 мг. Потери железа при каждой беремен­ности, в родах и за время лактации составляют 1200-1400 мг, в итоге происходит обеднение депо железа на 50%. Для восстановления потраченного запаса железа женщине требуется не менее 2-3 лет. Течение беременно­сти у женщин с анемией часто сопровождается целым ря­дом осложнений: акушерских (невынашивание, преэк­лампсия, плацентарная недостаточность, слабость родо­вой деятельности, кровотечения) и перинатальных (гипо­ксия плода, задержка его развития). Послеродовой период осложняется гнойно-воспалительными заболеваниями (у 14%) и гиполактацией (у 36%) родильниц [12-14].

Основное место в лечении железодефицитной анемии (ЖДА) беременных отводится железосодержащим препа­ратам, однако следует помнить и о синергичном участии микроэлементов меди и марганца в этиологии и патогенезе ЖДА. Для успешной терапии ЖДА необходимо учитывать особенности взаимодействия микроэлементов в живом ор­ганизме. Усиленное поступление извне одного микроэле­мента может повлечь целый ряд нарушений функций дру­гих взаимосвязанных микроэлементов. При ЖДА наблюда­ется дефицит железа, меди и марганца в плаценте, что сви­детельствует о срыве процессов адаптации. Единственным безопасным способом коррекции является введение микро­элементов в комбинации. Даже здоровая беременность вле­чет за собой напряженность всех резервных компенсатор­но-приспособительных механизмов организма. Дисбаланс минерального обмена отражается негативно прежде всего на системе мать-плацента-плод. Наличие анемии у жен­щин детородного возраста повышает риск патологии бере­менности, родов и развития плода [15-17].

Таким образом, применение лекарственных средств на основе поливитаминов и комплекса минералов может об­легчить течение беременности, предупредить такие ослож­нения, как гестоз, гестационная анемия, плацентарная ди­сфункция, задержка развития плода и др.

Цель настоящего исследования - снижение частоты и тяжести гестационной анемии у женщин группы риска пу­тем профилактического приема комплекса витаминов и микроэлементов в прегравидарный период и во время гес­тации.

Согласно рекомендациям МЗ Украины, показаниями для профилактического приема комплекса витаминов и минералов являются: периконцепционная профилактика; нормальное течение беременности; преждевременное пре­рывание беременности; преэклампсия; заболевания сердеч­но-сосудистой системы у беременных; воспалительные за­болевания почек у беременных; физиологическое течение послеродового периода [18].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Было проведено комплексное обследование 100 жен­щин в возрасте от 18 до 38 лет, которые наблюдались до бе­ременности и были родоразрешены на базе КОЦОЗМиР, проживали в Киевской области и составляли группу риска по развитию анемии. Контрольную группу составили 50 бе­ременных соматически здоровых, которые не планировали беременность.

Беременные были разделены на 2 группы. Наблюдае­мым обеих групп было рекомендовано питание, сбаланси­рованное по содержанию белков, жиров, углеводов и энер­гетической ценности, обогащенное свежими овощами и фруктами. Во всех случаях осложнения беременности па­циентки получали лечение по стандартной схеме. Женщи­ны II группы в прегравидарный период (в течение месяца до планируемой беременности), с 4-й по 8-ю неделю и с 22­й по 26-ю неделю беременности получали во время еды по 2 таблетки в сутки препарата Эмфетал, производства «Кен- ди Фарма» компании World Medicine.

Сроки профилактического применения нашей методи­ки были обусловлены результатами предыдущих исследо­ваний, которые показали, что основные акушерские ослож­нения (угроза прерывания, гестационная анемия, гестоз, плацентарная дисфункция) возникают именно с 26-й по 32-ю неделю беременности.

В комплекс проведенных исследований были включены клинико-лабораторные, эхографические, допплерометри­ческие, кардиотокографические, эндокринологические, функциональные и статистические методы.

Группы больных были подобраны с соблюдением прин­ципа рандомизации. Средний возраст женщин, уровень сопутствующей генитальной и соматической патологии были идентичными в обеих группах.

Состояние участниц исследования оценивалось по кли­нической картине течения процесса беременности, разви­тие анемии определялось по гематологическим показате­лям. С целью оценки гематологического статуса и обмена железа были использованы цитологические, биофизичес­кие и биохимические методы. Нарушения функции ФПК диагностировали на основании определения уровня гормо­нов в крови (Е2, Е3, Пг, ПЛ, Кр, ХГЧ), проведения плацен- тометрии и фетометрии (УЗИ), допплерометрии маточно­плацентарного и плодового кровотока; кардиотокографи- ческое наблюдение осуществлялось с подсчетом интеграль­ного показателя страдания плода (ПСП). Исследования проводили в 10-12 нед, в 28-32 нед и в 36-37 нед беремен­ности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенных исследований свидетельству­ют об особенностях клинического течения гестационного периода. Так, в 1-й половине беременности нужно отметить увеличение частоты всех осложнений беременности у жен­щин I группы, а именно таких, как ранний гестоз (I группа - 12%; II группа - 8%), анемия (I группа - 32%; II группа - 16%), плацентарная недостаточность (I группа - 48%; II группа - 28%), угроза прерывания (I группа - 28%; II груп­па - 16%) и обострение соматической патологии (I группа 16%; II группа - 12% соответственно).

Такая же закономерность была и после 20-й недели гес­тации. Так, у женщин I группы во 2-й половине гестации чаще была выявлена гестационная анемия (76%), угроза прерывания (56%), преэклампсия (52%), плацентарная не­достаточность (48%), которая в большинстве случаев при­водила к задержке развития плода. В сравнении с этим час­тота перечисленных осложнений во II группе была на поря­док меньше.

В структуре гестационной анемии в I группе преоблада­ла преимущественно анемия средней степени тяжести (47,4%) и тяжелая (28,9%), и преэклампсия чаще всего бы­ла средней степени тяжести и тяжелая (34,6% и 42,3%). В отличие от этого беременность женщин II группы чаще ос­ложнялась анемией легкой и средней степени тяжести (50% и 40%)и легкой преэклампсией (56,3%).

Безусловно, описанные особенности течения беремен­ности у женщин I группы непосредственно повлияли как на акушерские, так и на перинатальные исходы. Основны­ми осложнениями в родах были: преждевременный разрыв плодных оболочек (30% против 10%), аномалии родовой деятельности (16% против 6%), дистресс плода (38% про­тив 8%), преждевременная отслойка нормально располо­женной плаценты (4% при отсутствии этого показателя во II группе). В свою очередь, это привело к росту частоты оперативного родоразрешения путем операции кесарева се­чения.

При оценке состояния ФПК в 38-40 нед компенсиро­ванные эхографические изменения встречались в 46% слу­чаев; субкомпенсированные - в 22% и декомпенсирован- ные - в 10% наблюдений.

Накануне родоразрешения нами были выявлены изме­нения маточно-плацентарно-плодового кровотока, что под­тверждалось снижением коэффициента достоверности с 0,05 в 28-30 нед до 0,01 накануне родов. Эндокринологиче­ские нарушения усилились прогрессивным уменьшением уровня эстриола (до 28,4±2,1 нмоль/л; р<0,01) и увеличе­нием уровня кортизола (до 812,4±16,7 нмоль/л; р<0,01), а также снижением уровня прогестерона (до 499,4±11,6 нмоль/л; р<0,05) и плацентарного лактогена (до 201,4±12,5 нмоль/л; р<0,05).

Таким образом, функциональное состояние ФПК у женщин I группы накануне родов характеризовалось выра­женными гемодинамическими и эндокринологическими изменениями, в основном субкомпенсированого характера, а в ряде случаев и декомпенсированными изменениями, что приводило к увеличению частоты оперативного родо- разрешения в этой группе.

При анализе патогенеза гестационной анемии среди ос­новных причин повышенного гемолиза клеток красной крови важную роль играло качественная неполноценность эритро­цитов, которые циркулируют в крови, и преждевременное их старение, на что указывало увеличение количества трансфор- мированых и предгемолитических форм клеток при одновре­менном снижении содержания нормальных дискоцитов (рис. 1). Кроме того, полученные данные показали наличие дефектов в мембранах эритроцитов как по форме, так и по степени выраженности. Это говорит о необходимости разра­ботки нового комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты гестационной анемии.

Основные клинические различия между I и II группами определялись после 20-й недели беременности. Так, благо­даря применению комплекса витаминов и минералов Эмфетал в предгестационный период и в I триместре бере­менности удалось снизить частоту плацентарной недоста­точности (с 52% до 28%); угрозы прерывания беременности (с 62% до 38%); преэклампсии (с 48 до 24%) и гестационной анемии (с 78% до 48% соответственно).

Очень показательным является и структура гестацион­ной анемии у пациенток II группы, принимавших Эмфетал в рекомендованной дозировке. Если во II группе преобла­дала легкая и средняя по степени тяжести анемия (50% и 20,8% соответственно), то в I группе - средняя и тяжелая степень - 23,7% и 47,4% соответственно (рис. 2, 3).

Структурные изменения гестационной анемии являют­ся наиболее информативными в плане эффективности про­веденных нами лечебно-профилактических мероприятий.

Кроме того, важным является и уменьшение уровня преэклампсии (I группа - 48% и II группа - 24,0%) и изме­нение структуры ее тяжести (легкая: в I группе - 17,2% и во II - 8,3%; средняя: в I группе - 37% и во II - 66,7%; тяже­лая: в I группе - 45,8% и во II - 8,3%), а также отсутствие эклампсии в группе беременных, которые применяли ком­плекс витаминов и микроэлементов.

Использование нами лечебно-профилактической мето­дики с включением комплекса витаминов и минералов Эмфетал до планированной беременности и во время гестации у жительниц Киевской области позволило снизить ко­личество ранних гестозов в 1,5 раза, плацентарной дисфунк­ции и преэкламсии - в 2 раза, гестационной анемии - в 1,6 раза, преждевременных родов - в 2 раза, преждевременного разрыва плодовых оболочек - в 3 раза, дистресса плода - в 2,2 раза. Это позволило, по нашему мнению, в данной группе беременных снизить частоту абдоминального родоразреше- ния в 1,7 раза при отсутствии перинатальных потерь.

ВЫВОДЫ

Как показали результаты проведенных исследований, применение комплекса витаминов и минералов (Эмфетал) в прегравидарный период и во время беременности у женщин группы риска по развитию анемии позволяет уменьшить ве­роятность перинатального риска; восполняет повышенную потребность беременной в витаминах и минералах; умень­шает риск возникновения угрозы прерывания беременности, гестационной анемии, гестозов; нормализует функциональ­ное состояние ФПК; положительно влияет на течение бере­менности, родов и состояние новорожденного.