ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СЕКНИДАЗОЛА В СХЕМЕ ДЛЯ ЭРАДИКАЦИИ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI

В.Г. Передерий, В.В. Чернявский, Л.М. Купчик. Национальный медицинский университет имени АА. Богомольца

Ключевые слова

Инфекция Helicobacter pylori, диагностика, ¹³С-мочевинный дыхательный тест, лечение, секнидазол

Ровно 30 лет назад было сделано открытие ин­фекции Helicobacter pylori, совершившее ре­волюцию в гастроэнтерологии. За эти годы стало понятно, что «священную корову» гастроэнтеро­логии — язвенную болезнь — можно полностью вылечить в большинстве случаев. Но даже Нобе­левская премия, присужденная в 2005 г. Р. Уор­рену и Б. Маршаллу, открывшим H. pylori, не яв­ляется достаточным доказательством для неко­торых украинских специалистов, и до сих пор нам приходится наблюдать случаи неоправдан­ного хирургического вмешательства по поводу неосложненных пептических язв двенадцати­перстной кишки (ДПК). Более 10 лет назад были утверждены основные положения относительно показаний и схем лечения H.Pylori ассоцииро­ванных гастроэнтерологических заболеваний. Продолжается поиск наиболее эффективных схем терапии, изучение вне желудочных показа­ний к эрадикации и прочее.

Именно эрадикация (уничтожение) бактерии H. pylori является залогом успешного излечения больных с пептическими язвами желудка и/или ДПК, хроническим антральным гастритом типа В, MALT-лимфомой и позволяет замедлить прогрессирование атрофии, метаплазии и дис­плазии слизистой оболочки желудка и, таким об­разом, предупредить развитие рака желудка. После открытия и изучения этой инфекции ко­ренным образом изменились схемы лечения яз­венной болезни и других упомянутых заболева­ний. На сегодняшний день основой лечения яв­ляется не антисекреторная, а антибактериальная терапия [2, 5]. В Европе было принято уже четы­ре Маастрихтских консенсуса по диагностике и лечению H. pylori-инфекции (в 1996, 2000, 2005, 2010 г.), которые четко обосновали, что диагнос­тика и лечение этой инфекции выходят за рамки гастроэнтерологии и охватывают практически все разделы внутренней медицины [3, 8].

Кардиологи, ревматологи, неврологи, травма­тологи и терапевты широко назначают ацетилса­лициловую кислоту и другие нестероидные про­тивовоспалительные препараты (НПВП), даже не задумываясь о тестировании на предмет нали­чия H. pylori. А ведь сочетанное воздействие ин­фекции и этих препаратов повышает частоту же­лудочных кровотечений в 3,6—4,9 раза! [8].

Во главе угла диагностики H. pylori-инфекции Маастрихтские соглашения ставят неинвазив­ные тесты, в частности ¹³С-мочевинный дыха­тельный тест. Кроме того, этот тест однозначно является тестом выбора с целью контроля ус­пешности эрадикации. В Украине до сих пор, несмотря на публикации и обсуждение, для оценки эффективности эрадикации ошибочно используют серологическое исследование на ан­титела к H. pylori и другие, не имеющие в данной ситуации никакого значения. ¹³С-мочевинный дыхательный тест становится все более признан­ным даже среди украинских врачей и пациентов, хотя его использование послужило в определен­ной мере поводом для распространения в клини­ческой практике других «дыхательных тестов» на упомянутую инфекцию, не обладающих ника­кой диагностической ценностью

Определенные проблемы имеются и в отноше­нии эзофагогастродуоденоскопии. В современ­ной медицинской практике она не только детям, но и взрослым должна выполняться по строгим показаниям и правилам и под наркозом, пос­кольку с точки зрения современной медицин­ской науки и практики нет смысла проводить гастроскопию без хромоскопии, мультибиопсии, за исключением ургентных ситуаций. В боль­шинстве случаев выполняемой «на всякий слу­чай» гастроскопии мы видим вариант нормы. Та­ким образом, квалифицированно проведенный (со снимками, биопсией, морфологией, микро­биологией), высокоинформативный, многофун­кциональный, но очень дорогой и неприятный (без наркоза) метод исследования — видеогастродуоденоскопия — превращен в нашей стране в профанацию, когда он выполняется тогда, ког­да практически не нужен, а то, что нужно обяза­тельно делать, не делается. А «контрольные» эн­доскопии при неосложненных язвах ДПК и хро­ническом гастрите типа В являются ничем иным, как фактором риска повторного заражения ин­фекцией H. pylori [1, 2], от которой с таким тру­дом удалось избавить пациента.

Предложенная еще первым Маастрихтским консенсусом схема ингибитор протонной пом­пы (ИПП) + кларитромицин + амоксициллин (или метронидазол) не потеряла своей актуаль­ности и по сей день, что подтверждает четвер­тый консенсус [8]. Однако в ряде недавно про­веденных исследований установлено, что дан­ная схема частично утратила свою эффектив­ность, которая в некоторых странах составляет около 70 %. Поэтому ведутся поиски новых ле­карств и внедряются новые схемы применения известных антихеликобактерных антибиотиков, в частности последовательная терапия, включа­ющая 5-дневный курс ИПП + амоксициллин и последующий 5-дневный курс ИПП + кларит­ромицин + метронидазол (тинидазол) [9]. Су­ществует ряд объяснений снижения эффектив­ности стандартной схемы: высокая кислот­ность, высокая микробная обсемененность, вид инфекции, но наиболее весомыми причинами считают резистентность к кларитромицину и несоблюдение режима лечения (низкий ком­плаенс) [1, 8]. Очень часто сложность схемы ле­чения и количество даже незначительных по­бочных эффектов (умеренное послабление сту­ла, изменение вкусового восприятия и т. п.) мо­гут либо привести к неадекватному приему на­значенных доз, либо побудить пациента прер­вать лечение ранее, чем это необходимо. Поэто­му для достижения оптимального комплаенса первоочередной задачей врача является тща­тельное объяснение пациенту схемы лечения. Пациенты еще до начала лечения должны уз­нать о возможных побочных эффектах, а также о том, какие из них безобидны и не должны вы­зывать беспокойства (вкусовые нарушения, не­оформленный стул и т. д.), а какие должны стать поводом для консультации (например, об­щая слабость, недомогание, диарея).

На наш взгляд, уменьшение абсолютного чис­ла принимаемых в течение курса терапии табле­ток позволило бы повысить приверженность пациента к лечению, поэтому в качестве одного из компонентов схемы эрадикации мы решили применить секнидазол. Это производное 5-нит­роимидазола, фармакокинетической особен­ностью которого является период полувыведения 25 ч [4]. Таким образом, однократный в те­чение суток прием препарата позволяет поддер­живать концентрацию секнидазола в плазме на достаточном для достижения антихеликобак- терного эффекта уровне.

Цель работы — оценить эрадикационный эф­фект схемы, включающей секнидазол, в терапии хронического гастрита типа В и язвенной болез­ни, ассоциированной с Helicobacter pylori, а также переносимость схемы пациентами.

Материалы и методы

Обследовано и пролечено 36 пациентов (20 мужчин, 16 женщин). 14 из них имели Н. pylori-позитивную дуоденальную язву, 22 — хронический антральный гастрит типа В, ассо­циированный с H. pylori. Наличие инфекции H. pylori у всех пациентов установлено c по­мощью ¹³С-мочевинного дыхательного теста. Кроме того, всем пациентам до начала лечения выполнили исследование серологических пока­зателей состояния слизистой оболочки желудка (пепсиноген I, II, гастрин-17, IgG к H. pylori) с по­мощью Gastro Panel (Biohit, Финляндия). Также всем пациентам проведены видеоэзофагогастро- дуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости, общий и биохимический анализ крови.

Пациенты были пролечены в течение 7 дней по схеме: рабепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, кла- ритромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки, секни- дазол («Секнидокс») в дозе 500 мг 1 раз в сутки.

Для сравнения были ретроспективно проана­лизированы данные 36 пациентов, получавших эрадикационную схему ИПП + кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Эффективность эрадикации H. pylori оцени­вали путем проведения повторного ¹³С-мочевин- ного дыхательного теста в сроки от 28 до 40 дней после окончания лечения.

Результаты и обсуждение

Один пациент не завершил исследование, кон­трольные тесты не были проведены. Из 35 чел. эрадикация была успешной у 30 (85,7 % ± 5,9) %.

В группе сравнения из 36 пациентов эрадикация была достигнута у 31 (86,1 % ± 5,8) %.

Различия в частоте успешной эрадикации ста­тистически не достоверны (р > 0,05).

Данные о частоте различных побочных эффек­тов терапии приведены в таблице.

При применении схемы с использованием «Секнидокса» побочные эффекты возникали намного реже и были в большинстве случаев не­существенными (чувство горечи во рту, которое исчезало после окончания лечения, преходящая боль в правом подреберье). Тошноту отмечали 3 пациента, но у всех она успешно купирована назначением прокинетиков (домперидона). Бо­лее серьезное осложнение терапии — диарея от­мечена у 2 больных, у одного из них она сочета­лась с кандидозным стоматитом. Возникновение этой нежелательной реакции связано преиму­щественно с применением кларитромицина. Этим пациентам понадобилось дополнительное лечение. Кожная сыпь по типу крапивницы имела место у 1 пациента, возникла на 2-й день терапии, что потребовало отмены препаратов. Схема с амоксициллином переносилась пациен­тами намного хуже. Диарея отмечена в 8 случаях, а кандидоз полости рта — в 3 случаях из 36. При этом также потребовались дополнительные ле­чебные мероприятия для их устранения. У 3 па­циентов схема была отменена в связи с аллерги­ческими реакциями.

Опрос пациентов основной группы, успешно завершивших курс лечения, показал, что препа­раты принимались регулярно. В течение 7 дней пациентами обеих групп были приняты все наз­наченные лекарства. На наш взгляд, соблюдению режима приема лекарств способствовало приме­нение секнидазола 1 раз в сутки по половине таб­летки, что не представляет сложности и лучше воспринимается психологически.

Анализ случаев неудачной эрадикации пока­зал, что все пациенты, которым была назначена схема с амоксициллином, нарушили режим при­ема препарата в связи с побочными эффектами, тогда как режим схемы с секнидазолом был на­рушен только одним пациентом, который побоч­ных эффектов не отмечал.

Таким образом, наш опыт показывает, что 7-дневные схемы первой линии эрадикации H.pylori эффективны в достижении высокой (> 80 %) частоты успешной эрадикации, что косвенным образом свидетельствует о том, что в нашем регионе чувствительность инфекции к кларитромицину достаточна, и пока нет необхо­димости во всех случаях применять 10- или 14-дневные схемы или менять базовый антибио­тик. Применение секнидазола в качестве основ­ного компонента схемы первой линии эрадикации обеспечивает достижение достаточного ответа на лечение, а частота побочных эффектов ниже, чем при использовании амоксициллина. Некоторые исследователи с успехом использова­ли схемы с применением секнидазола по 1—2 г через день [4, 5, 7], но частота случаев успешной эрадикации в этих работах была несколько ниже, чем при ежедневном использовании малых доз (500 мг) в нашей работе.

Выводы

Применение стандартной терапии первой ли­нии лечения H. pylori-зависимых заболеваний в течение 7 дней остается достаточным с точки зрения достижения высокой частоты успешной эрадикации.

Семидневная схема, включающая рабепразол по 20 мг 2 раза в сутки + кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки + секнидазол («Секнидокс») по 500 мг 1 раз в сутки является эффективной, обес­печивая достаточный уровень эрадикации (86 %).

Переносимость схемы с использованием «Сек- нидокса» является удовлетворительной, и дает меньшее количество нежелательных эффектов, чем стандартная схема с амоксициллином.

Список литературы

1. Григоренко ГО. Анализ причин невидалого ликования дуо- денальних вырезок та можлив терапевты походи: Авторов. дис. ..канд. мед. наук.— Симферополь: ADEF Украина, 2003.— 20 с.
2. Передерий В.Г, Ситников А.С., Чернявский В.В., Кузенко Ю.Г. Оптимальный комплаенс, как фактор успешного лечения пациентов с дуоденальной язвой, и пути его достижения // Сучасна гастроентерол.— 2005.— № 4.— С. 32—35.
3. Чернявский В.В. Практический подход к выбору схемы лечения Helicobacter pylori-зависимых заболеваний // Су­часна гастроентерол.— 2007.— № 5 (37).— С. 85—88.
4. Ahuja , Dhar A., Bal C., Sharma M.P. Lansoprazole and sec- nidazole with clarithromycin, amoxycillin or pefloxacin in the eradication of Helicobacter pylori in a developing country // Aliment. Pharmacol. Ther.— 1998.— N 12 (6).— P. 551—555.
5. Bapat M.R. et al. Acquisition of Helicobacter pylori infection and reinfection after its eradication are uncommon in Indian adults // J. Gastroenterol.— 2000.— N (4).— P. 172—174.
6. Gisbert J.P., Calvet X., O’Connor A. et al. Sequential therapy for Helicobacter pylori eradication: a critical review // J. Clin. Gastroenterol.— 2010.— Vol. 44.— P. 313—325.
7. Kumar D. et al. Randomized trial of a quadruple-drug regimen and a triple-drug regimen for eradication of Helicobacter pylori: long-term follow-up study // Ind. J. Gastroenterol.— 2001.— N 20 (5).— P. 191 — 194.
8. Malfertheiner P., Megraud F. et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV/ Florence Consensus Report // — 2012.— Vol. 61.— P. 646—664.
9. Vaira D., Zullo A., Vakil N. et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradica­tion: a randomized trial // Ann. Intern. Med.— 2007.— Vol. 146.— P. 556—563.