Сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности во всем мире, несмотря на предпринимаемые усилия по их профилактике и лечению. Одно из первых мест среди развитых стран по величине смертности от ССЗ занимает Россия [1]. Артериальная гипертония (АГ) является одним из основных факторов риска развития инсульта и ишемической болезни сердца, определяющим прогноз заболеваемости и смертности от ССЗ в нашей стране. Несмотря на то, что методы снижения артериального давления (АД) давно и хорошо известны, уровень оптимального контроля АД остается невысоким [2]. Современная концепция лечения АГ ставит своей целью снижение уровня не только АД, но и суммарного сердечно–сосудистого риска, обусловленного наличием факторов риска, поражений органов–мишеней, ассоциированных клинических состояний, усугубляющих течение заболевания и ухудшающих прогноз [3,4], т.к. известно, что адекватное лечение способствует снижению риска осложнений заболевания и увеличению продолжительности жизни [5].

При лечении больных АГ целевой уровень АД должен составлять менее 140/90 мм рт. ст., а при хорошей переносимости терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно–сосудистых осложнений необходимо снизить АД до 140/90 мм рт.ст. и менее в течение 4 нед. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости, рекомендуется снижение АД до 130–139/80–89 мм рт.ст. При плохой переносимости снижения АД возможно его уменьшение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10–15% от исходного уровня за 2–4 нед. с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД.
Следующий этап снижения АД и, соответственно, усиление антигипертензивной терапии в виде увеличения доз или количества принимаемых препаратов возможны только при условии хорошей переносимости достигнутых величин АД. Использование этапной схемы снижения АД позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения систолического АД до 110–115 мм рт.ст. и диастолического АД – до 70–75 мм рт.ст. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и больных, перенесших инфаркт миокарда и инсульт.
Медикаментозная терапия АГ основывается прежде всего на применении основных классов антигипертензивных препаратов, к которым относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), диуретики, антагонисты кальция (АК) и β–блокаторы. Эти препараты одинаково снижают АД, при этом у каждого есть доказанные эффекты и свои противопоказания в определенных клинических ситуациях. В большинстве случаев эффективного контроля АД можно достигнуть только при использовании комбинированной терапии [4]. Показано, что комбинации препаратов всегда имеют преимущества в сравнении с монотерапией в снижении АД. Количество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1–й степени и отсутствии высокого риска осложнений возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2–й и 3–й степени и наличии факторов высокого риска в большинстве случаев может потребоваться комбинация из двух или трех препаратов.
В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости. К преимуществам комбинированной терапии также относятся следующие факторы: влияние препаратов различных классов на разные физиологические системы; потенцирование антигипертензивных эффектов двух препаратов за счет синергизма действия; нейтрализация контррегуляторных механизмов, направленных на повышение АД; уменьшение количества требуемых визитов к врачу; возможность расширения показаний для назначения.
В последнее время было показано, что некоторые комбинации препаратов улучшают прогноз у лиц с АГ. Данные комбинации называются рациональными и преимущественно рекомендованы для лечения этих пациентов. К рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов относятся:
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) + антагонисты кальция (АК);
- ингибиторы АПФ + тиазидные диуретики;
- блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) + тиазидные диуретики;
- БРА + АК;
- тиазидные диуретики + β–адреноблокаторы;
- тиазидные диуретики + АК;
- β–адреноблокаторы + дигидропиридиновые АК.
Выбор той или иной комбинации антигипертензивных препаратов в основном зависит от сопутствующих заболеваний. Рациональным представляется использование фиксированных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств с различными механизмами действия [6]. Преимуществом таких лекарственных форм перед произвольными комбинациями является исключение возможности использования нерациональных комбинаций, а также уменьшение стоимости лечения, учитывая, что стоимость комбинированных препаратов зачастую ниже, чем стоимость компонентов, прописываемых по отдельности [7]. Фиксированные комбинации уменьшают количество таблеток, принимаемых пациентом и, упрощая терапевтический режим, способствуют повышению приверженности к лечению [8]. Преимущество предоставляется антигипертензивным препаратам длительного действия.
Из фиксированных комбинаций, представленных в настоящее время на фармацевтическом рынке, особого внимания заслуживает комбинация ингибитора АПФ с АК – препарат Экватор («Гедеон Рихтер», Венгрия), который успешно зарекомендовал себя при лечении АГ. Экватор является фиксированной комбинацией АК амлодипина и ингибитора АПФ лизиноприла в соответствующих дозировках 5+10 мг и 10+20 мг. Такая комбинация высокоэффективна, имеет собственные доказательства благоприятного влияния на прогноз и хорошо переносится пациентами. Ингибитор АПФ и АК кардинально различаются механизмами действия, а их сочетанное применение потенцирует действие друг друга и обеспечивает эффективное снижение уровня АД. Данная комбинация эффективна у пациентов как с высокорениновыми, так и с низкорениновыми формами АГ [7].
Экватор отличается также выраженным гипотензивным действием в отношении и систолического, и диастолического АД за счет большого периода полувыведения, который составляет порядка 35–50 ч. Это позволяет Экватору равномерно контролировать АД в течение суток. Вследствие этого отмечается сравнительно большая эффективность препарата в отношении контроля раннего утреннего подъема АД вне зависимости от времени приема (утром или вечером, 1 р./сут.) [9].
Препарат оказывает дозозависимое действие на уровень АД и характеризуется линейной зависимостью доза–концентрация в плазме крови. Важным является тот факт, что при развитии гипотензивного действия Экватора не происходит изменения частоты сердечных сокращений. Кроме того, препарат хорошо переносится пациентами [10].
Лизиноприл – ингибитор АПФ, входящий в состав препарата Экватор, увеличивает натрийурез, снижает симпатическую активность и вызывает расширение периферических сосудов посредством снижения образования ангиотензина II, норадреналина и альдостерона. Лизиноприл также повышает уровень брадикинина, обладающего сосудорасширяющим эффектом.
Ингибиторы АПФ уменьшают гипертрофию миокарда левого желудочка, обладают выраженной нефропротекцией, которая связана со снижением повышенного внутриклубочкового давления и антипротеинурическим действием. Также было показано, что препараты этой группы значительно улучшают эластические характеристики крупных артерий, замедляют сосудистое ремоделирование и нормализуют нарушенную эндотелиальную функцию. Благоприятное влияние иАПФ на сосудистую стенку было доказано во многих крупных исследованиях [11]. Лизиноприл не является пролекарством и не требует первичной метаболической активации в печени, что делает возможным его применение при выраженной патологии печени.
Производное дигидропиридина – амлодипин – также входит в состав препарата Экватор. Амлодипин – это антагонист кальциевых каналов дигидропиридинового ряда III поколения, который блокирует медленные кальциевые каналы (каналы L–типа) и препятствует внутриклеточному накоплению кальция, оказывая сосудорасширяющее действие. Амлодипин эффективно снижает АД, не влияя на частоту сердечных сокращений у пациентов с АГ. Амлодипин не оказывает негативного воздействия на метаболические процессы, не изменяет уровень плазменных липидов, назначение амлодипина возможно пациентам с сопутствующими бронхиальной астмой, сахарным диабетом (СД) и подагрой.
Предпосылками для появления фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла послужили результаты некоторых клинических исследований, в которых было показано, что сочетанная терапия этими препаратами в виде отдельных таблетированных форм оказывает выраженный гипотензивный эффект и отличается хорошей переносимостью у больных с АГ [12]. В дальнейшем, после появления препарата Экватор с фиксированной комбинацией амлодипина и лизиноприла, были выполнены его клинические испытания у больных АГ и другими ССЗ.
Эффективность и хорошая переносимость препарата Экватор была подтверждена в венгерском многоцентровом рандомизированном исследовании НAMLET, в котором при лечении больных АГ был достигнут положительный терапевтический эффект более чем в 90% случаев [13]. Целью исследования явилось сравнение эффективности и переносимости монотерапии лизиноприлом 10 мг/сут. или амлодипином 5 мг/сут. с комбинированным применением препаратов в тех же дозах в течение 8 нед. терапии. В исследование включали пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с нелеченной или плохо контролируемой эссенциальной АГ. В результате исследования было показано, что фиксированная комбинация амлодипина и лизиноприла не только эффективно снижает АД, но и способствует снижению риска кардиоваскулярных событий, обладает хорошей переносимостью и комплаентностью.
В другом клиническом проспективном открытом неконтролируемом исследовании участвовали 442 пациента в возрасте от 30 до 75 лет с АГ 1–3–й степени, имеющие высокий или очень высокий риск сердечно–сосудистых осложнений, у которых отмечалась неэффективность гипотензивной терапии или ее отсутствие на момент включения [14]. Экватор назначался в стартовой дозе 1 или 1/2 таблетки в сутки. Целевым уровнем считалось АД <140/90 мм рт.ст. для лиц, не страдающих СД, и АД <130/80 мм рт.ст. для больных СД. При необходимости врач увеличивал дозу Экватора и/или добавлял к терапии другой гипотензивный препарат. В результате было показано, что через 4 нед. от начала исследования 174 (48,9%) из 356 пациентов без СД достигли целевого уровня АД. Через 12 нед. от начала исследования удовлетворительный контроль АД был достигнут у 275 (77,3%) больных. Среди больных, страдающих СД (n=74), через 4 нед. приема Экватора целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. был достигнут у 12 пациентов (16,2%), а к моменту окончания исследования – у 26 (35,1%). Нежелательные явления были отмечены у 16 (3,7%) при заключительном визите, отмечались такие побочные эффекты, как отеки голеней (4,7%), сухой кашель (1,9%) и сердцебиение (1,9%). Эффективность лечения как хорошую (4 балла) и отличную (5 баллов) врачи оценили в 97,7% случаев, а больные – в 97,2% наблюдений. Хорошая и отличная переносимость Экватора была отмечена врачами в 96,7% случаев, больными – в 97,2%. Всего 4 пациента прекратили лечение в связи с побочными эффектами. Результаты этого исследования показали высокую эффективность и хорошую переносимость препарата Экватор при лечении пациентов с АГ.
В дальнейшем достоверное снижение АД у больных АГ 2–3–й степени на фоне терапии препаратом Экватор было подтверждено в целом ряде других клинических исследований, в том числе и у больных с высоким сердечно–сосудистым риском с такими заболеваниями, как СД и ожирение [15].
Также в клинических исследованиях было показано положительное влияние препарата Экватор на органы–мишени при АГ. Так, через 90 дней применения Экватора было зарегистрировано достоверное уменьшение признаков гипертрофии миокарда левого желудочка [10]. Аналогичным образом данные о достоверном снижении массы миокарда левого желудочка на фоне 12–недельной терапии Экватором были получены и другими авторами [16]. При сочетании АГ с другими заболеваниями также было продемонстрировано положительное влияние препарата Экватор. Так, в одной из работ была показана эффективность применения Экватора у пациентов с АГ и хронической обструктивной болезнью легких. При этом терапия этим препаратом в течение 16 нед. не только позволила эффективно снижать АД, но и уменьшить систолическое давление в легочной артерии и диастолический размер правого желудочка. Ни в одном случае не было зарегистрировано ухудшение функции внешнего дыхания [17].
Таким образом, препарат Экватор – фиксированная лекарственная комбинация амлодипина и лизиноприла – эффективно снижает АД, благоприятно влияет на органы–мишени, метаболически нейтральна и хорошо переносится больными. Сочетание амлодипина и лизиноприла существенно превосходит по антигипертензивному действию каждый из компонентов, используемых в отдельности. Применение препарата Экватор вносит незаменимый вклад в успешное лечение АГ.

Литература
1. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно–сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России // Кардиоваск. тер. и проф. 2002. № 3. С. 4–8.
2. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно–сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваск тер. и проф. 2005. № 4(1). С. 4–9.
3. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J Hypertens. 2007. Vol. 25. Р. 1105–1187.
4. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (4–й пересмотр), 2010.
5. Waeber B. Treatment strategy to control blood pressure optimal in hypertensive patients // Blood Pressure. 2001. Vol. 10. Р. 62–73.
6. Mancia G., Laurent S., Agabiti–Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J. Hypertens. 2009. Vol. 27 (11). Р. 2121–2158.
7. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Скорик А.В., Некрасова Н.И. Преимущества комбинированной терапии артериальной гипертензии: новая фиксированная комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и антагониста кальция // Consilium Medicum. 2007:. № 9 (11). С. 38–45.
8. Gradman A.H., Basile J.N., Carter B.L., Bakris G.L; American Society of Hypertension Writing Group. Combination therapy in hypertension // J. Am. Soc. Hypertens. 2010. Vol. 4(1). Р. 42–50.
9. Давидович И.М., Петричко Т.А. Комбинированная терапия амлодипином и лизиноприлом в лечении больных артериальной гипертонией: эффективность низкодозовой комбинации // Тер. архив. 2006. Т. 78 (5). С. 65–68.
10. Морозов С.Н., Донская А.А., Морозова Е.А. Эффективность терапии экватором больных с артериальной гипертонией (на примере г. Якутска) // Якутский медицинский журнал. 2008. № 4 (24). С. 9–12.
11. Котовская Ю.В., Лобанкова Л.А. Лизиноприл: основные клинические исследования // Клин. фармакол. и терапия. 2002. Т. 11. № 4. С. 49–51.
12. Naidu M.U., Usha P.R., Rao T.R., Shobha J.C. Evaluation of amlodipine, lisinopril, and a combination in the treatment of essential hypertension // Postgrad Med J. 2000 Jun. Vol. 76 (896). Р. 350–353.
13. Farsang Csaba a HAMLET Vizsgalok neveben . A lisinopril es az amlodipin kombinaciojanak elonyei az antihypertensiv terapiaban. A Hypertoniaban adott AMlodipin 5 mg es Lisinopril 10 mg tablettak hatekonysaganak es toleralhatosaganak osszehasonlito vizsgalata kulon es Egyutt alkalmazott Terapiakent (HAMLET). Multicentrikus vizsgalat eredmenyei // Hypertonia es nephrologia. 2004. Vol. 8(2). Р. 72–78.
14. Протасов К.В., Синкевич Д.А., Дзизинский А.А. Фиксированная комбинация лизиноприла и амлодипина в лечении артериальной гипертонии у больных высокого сердечно–сосудистого риска // Сибирский медицинский журнал. 2009. № 5. С. 137–140.
15. Цой С.О., Жампеисов Н.К., Гайпов А.Э., Магзумова Г.Е. Эффективность комбинированной гипотензивной терапии при лечении больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением. В сб.: VI конференция РДО // Клиническая нефрология. Нефрология и диализ. 2009. № 11 (4). С. 335.
16. Нечесова Т.А., Ливенцева М.М., Коробко И.Ю., Калинина Т.В. Влияние комбинированной антигипертензивной терапии препаратом Экватор на состояние органов–мишеней у больных артериальной гипертензией // Укр. мед. часопис. 2008. № 6 (68). XI/XII. С. 21–31.
17. Кимеева М.Г., Ходарев С.В., Анисимова Е.А. Применение экватора у больных артериальной гипертензией в сочетании с обструктивной болезнью легких. В сб.: III Национальный конгресс терапевтов. М., 2008. С. 113–114.