ЭФФЕКТИВНОСТЬ АМЛИПИНА В ТЕРАПИИ У ЛИЦ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.
Тулабаева Г.М., Маманазарова Д.К., Сагатова Х.М.; г. Ташкент
Актуальность
Артериальная гипертензия (АГ) – широко распространенное заболевание, от которого страдают до 30-40% взрослого населения индустриально развитых стран мира. Среди больных сахарным диабетом (СД), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), перенесших инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт, АГ встречается в 1,5-2 раза чаще [1, 2].
Более того, известно, что наличие АГ связано не только с сокращением общего показателя продолжительности жизни (в среднем на 5 лет), но и сокращением продолжительности жизни без кардиоваскулярных заболеваний на 7 лет [3].
Распространенность АГ среди мужчин и женщин неодинакова: в возрасте до 45–50 лет частота этого заболевания выше в мужской популяции, а в пожилом возрасте – среди женщин [2]. Лечение АГ в реальной клинической практике по-прежнему остается нерешенной проблемой.
Известно, что около 40% пациентов с АГ не получают адекватного лечения, а течение заболевания удается контролировать лишь в каждом третьем случае [4,5]. В терапии АГ часто используют средства с недоказанной эффективностью, отмечается низкая приверженность пациентов к терапии, невысокая их информированность.
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности комбинированной терапии у лиц старшего возраста с АГ.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 60 больных мужского пола с АГ, со степенью АГ I и II (ВОЗ, МОАГ 2003), средний возраст 69,5 ±7,5. Первичный осмотр был осуществлен на кафедре кардиологии с курсом геронтологии и гериатрии, ТашИУВ. Диагноз АГ верифицировался в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2003), 45% больных обследовались стационарно и 55% больных амбулаторно.
Для оценки степени АГ определяли АД по методу Короткова, проводилось двукратное измерение, тонометром с точностью до 2 мм. рт. ст. Для исключения гипертонии «белого халата» и контроля эффективности проводимой терапии, каждому пациенту рекомендовали, двукратное (утром и вечером) измерение АД в домашних условиях с заполнением дневников.
Критериями исключения из исследования явились симптоматическая артериальная гипертензия, стенокардия напряжения ФК III и IV, недостаточность кровообращения II и III стадии, больные с нарушением ритма сердца, острый коронарный синдром, наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения, постинфарктного кардиосклероза, сахарного диабета и почечной недостаточности. За неделю до обследования больным отменяли все гипотензивные препараты, при подъеме АД рекомендовали дибазол в инъекциях.
Больные были разделены на 2 группы: 1-группа, состоявшаяся из 30 пациентов, получали монотерапию амлодипином в начальной дозе 5мг/сут.; 2-группа, состояла из 30 пациентов, которые получали комбинированную терапию Амлипином (амлодипин 5 мг + лизиноприл 5 мг) «WORLD MEDICINE». В последующем дозы препаратов титровались каждые 2 недели до достижения целевых значений. Обследование проводилось до и после 8 недельной терапии.
У всех больных регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях проводили с помощью аппарата «BIOSET». Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось на аппарате «Interskan 8000», механическим датчиком 3,5мГц, в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии, в одномерном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях. В одномерном режиме измерения проводились через парастернальный доступ по длинной оси левого желудочка в соответствии с рекомендациями Penn Convention Method (36,89).
Изучали следующие параметры внутрисердечной гемодинамики: конечный диастолический и систолический размеры левого желудочка (КДР лж, КСР лж, мм), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП,мм) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ,мм) в диастолу. Конечно-диастолический и конечно-систолический объёмы ЛЖ (КДО, КСО мл) рассчитывались по формуле L. Е. Teichholtz и соавт. (84, 86). Фракцию выброса (ФВ) ЛЖ оценивали по формуле: ФВ=((КДО-КСО)/КДО)*100 (%).
Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали по методике Celermajer и соавт., 1992г. Плечевую артерию визуализировали в продольном сечении на 2–5 см проксимальнее локтевого сгиба, диаметр артерии измеряли в систолу и диастолу. Диаметр оценивали в покое после 10 минутного отдыха.
Вариабельность измерения диаметра при использовании данной методики, по разным данным, составляет от 2 до 4%. Стимулом, вызывающим зависимую от эндотелия дилатацию периферических артерий, являлась реактивная гиперемия, создаваемая манжетой, наложенной проксимальнее места измерения. На 5-й минуте создавалось давление на 40–50 мм. рт. ст. выше систолического.
Диаметр оценивали после снятия манжеты через 60 сек. Реакцию на усиление кровотока рассчитывали, как разницу диаметра на фоне реактивной гиперемии и исходного. По изменению диаметра плечевой артерии, выраженному в процентах по отношению к исходной величине, определяли степень эндотелиальной дисфункции: нормальная функция эндотелия- >10%, патологическая - <10%, в том числе вазоконстрикция (<0).
Исследование показателей липидного спектра крови проводилось в лаборатории РСЦК. Утром натощак после 12 – часового голодания, из локтевой вены больного проводили забор крови (5мл). Показатели липидного обмена определяли, исследуя общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин в липопротеидах высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин в липопротеидах низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин в липопротеидах очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и коэффициент атерогенности (КА) с помощью ферментных наборов.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием статистического пакета «Statistica v.6.0» (Statsoft Inc., USA). Рассчитывалось среднее арифметическое (М), ошибка среднего (m). Нормальность распределения выборки оценивалась по критерию Колмогорова – Смирнова. Достоверность различий между величинами определялась с помощью t-критерия Стьюдента при нормальном распределении признака, отличного от нормального - с помощью непараметрического метода Манна – Уитни. Для анализа качественных признаков использовались точный критерий Фишера и χ2. Различия считались достоверными при р≤0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Таблица №1
Показатели АД на фоне монотерапии амлодипином
№ |
Показатели |
Исходно |
Через 8 недель |
1 |
САД, мм.рт.ст. |
163 ± 1,6 |
144 ± 1,5** |
2 |
ДАД, мм.рт.ст |
94,2 ± 1,2 |
88 ± 1,1* |
3 |
ЧСС |
79 ± 2,2 |
78 ± 1,5 |
Примечание; *р<0,05; ** р<0,001достоверность различий по отношению к исходным значениям
В течение всего наблюдения отмечалось достоверное снижение САД и ДАД на фоне монотерапии амлодипином (таб№1). Как видно из представленных данных в 1-группе больных среднее значение САД составил163 ±1,6 мм. рт. ст., а уровень ДАД 94,2 ± 1,2 мм. рт. ст. На фоне терапии через 8 недель уровень САД снижается на 13% и ДАД на 7 % по отношению к исходным значениям. Полученные данные отличаются статистической достоверностью (р<0,05; р<0,001). Уровень ЧСС составил 79±2,2 и через 8 недель значительных изменений не наблюдалось.
Таблица№2
Показатели АД на фоне комбинированной терапии
№ |
Показатели |
Исходно |
Через 8 недель |
1 |
САД, мм.рт.ст. |
165 ± 1,7 |
134 ± 1,0*** |
2 |
ДАД, мм.рт.ст |
95,2 ± 1,2 |
85 ± 1,0** |
3 |
ЧСС |
79 ± 2,2 |
76 ± 1,3 |
Примечание; *р<0,01; *** р<0,001достоверность различий по отношению к исходным значением
В таблице №2 представлены данные, полученные на фоне комбинированной терапии. Полученные результаты говорят о том, что более заметное и высоко достоверное снижение уровня САД и ДАД имеет место в группе больных с АГ, получавших комбинированную терапию. Снижение показателей САД в данной группе больных составило 23%, ДАД 12% по отношению к исходным значениям. ЧСС также как в 1-группе не изменялся.
Таблица№3
Показатели внутрисердечной гемодинамики в исследуемых группах
Показатели |
Исходно |
Через 8 недель |
||
1-группа |
2-группа |
1-группа |
2-группа |
|
КСР, мм |
28,8 ± 0,7 |
28,6 ± 0,6 |
27,7 ± 0,7 |
27,3 ± 0,6 |
КДР, мм |
47,6 ± 0,8 |
47,8 ± 0,7 |
47,4 ± 0,8 |
46,3 ± 0,7 |
ЛП, мм |
38,7 ± 0,6 |
38,8 ± 0,8 |
37,7 ± 0,6 |
37,5 ± 0,8 |
ЗСЛЖ, мм |
11,6 ± 0,4 |
11,8 ± 0,4 |
11,0 ± 0,3 |
10,5 ± 0,4 |
МЖП, мм |
11,9 ± 0,5 |
11,7 ± 0,6 |
11,2 ± 0,7 |
10,3 ± 0,8 |
ФВ,% |
63,3 ± 0,7 |
63,4 ± 0,8 |
63,9 ± 0,6 |
65,4 ± 0,7 |
Е/А |
1,1 ± 0,07 |
1,1 ± 0,07 |
1,2 ± 0,07 |
1,4 ± 0,06 |
Как видно, из таблицы №3, все изучаемые показатели внутри сердечной гемодинамики, которые оценивались исходно и через 8 недель терапии, не выходили за рамки нормальных значений. Однако исходные показатели толщины ЗСЛЖ (11,6мм;11,8мм) и МЖП (11,9мм;11,7мм) были высокими, данная картина свидетельствует о наличии гипертрофии левого желудочка.
Гипертрофия левого желудочка является предикторами развития инфаркта миокарда, инсульта и сердечной недостаточности. В наших исследованиях обращает на себя внимание именно снижение толщины МЖП и ЗСЛЖ. В 1 группе толщина МЖП с 11,9 ± 0,5мм до 11,2 ± 0,7мм, во 2 группе с 11,7 ± 0,6мм до 10,3 ± 0,8мм. Толщина ЗСЛЖ в 1 группе с 11,6 ± 0,4мм до 11,0 ± 0,3мм, во 2 группе с 11,8 ± 0,4мм до 10,5 ± 0,4 мм. Полученные данные не отличаются статистической достоверностью. В целом в группах существенно не изменился характер диастолического наполнения левого желудочка, оцениваемый по динамике соотношения Е/А.
Таким образом, на фоне комбинированной терапии больных с АГ старшего возраста наблюдается более выраженное уменьшение явление гипертрофии левого желудочка, чем в группах, где получали монотерапию амлодипином.
Таблица №4
Показатели липидного состава крови у больных с АГ (М±м)
Показатели |
Исходные данные |
1-группа |
2-группа |
ОХС, мг/дл |
221,7 ± 5,7 |
227,3 ± 5,8 |
224,5 ± 12,4 |
Триглицериды, мг/дл |
191,6 ± 10,5 |
193,6 ± 9,9 |
187,3 ± 15,8* |
ЛПВП, мг/дл |
40,7 ± 1,9 |
42,4 ± 1,8 |
45,0 ± 4,3 |
ЛПОНП, мг/дл |
38,3 ± 2,1 |
38,7 ± 2,0 |
37,5 ± 5,2 |
ЛПНП, мг/дл |
142,7 ± 6,1 |
146,2 ± 6,8 |
140,1 ± 12,0 |
КА хс |
4,8 ± 0,2 |
4,6 ± 0,3 |
3,9 ± 0,5* |
Примечание; *р<0,05достоверность различий по отношению к исходным значением
На фоне комбинированной терапии со стороны крови имеет место достоверное снижение уровня триглицеридов (р<0,05) и КА (р<0,05). Ингибиторы АПФ ингибируют А-II в плазме, снижают синтез альдостерона, снижают прямое вазоконстрикторное действие А-II на сосуды и увеличивают натрийурез и диурез. Все это приводит к снижению уровня АД.
Наряду с этим ИАПФ снижают пролиферацию ГМК сосудистой стенки, миграцию ГМК в очаг атеросклеротического поражения, оксидативного стресса и окисления ЛНП, активность молекул адгезии и воспаления, активацию моноцитов и макрофагов. Все это приводит к замедлению прогрессирования атеросклероза и предупреждению образования новых атером. У больных старшего возраста с АГ снижение АД объясняется вышеперечисленными свойствами ИАПФ, т.е. достоверным снижением КА и уровнем триглицеридов.
Основной механизм действия антагонистов кальция заключается в том, что они тормозят проникновение ионов кальция из межклеточного пространства в мышечные клетки сердца и сосуды через медленные кальциевые каналы L-типа. Снижая концентрацию ионов Ca2+ в кардиомиоцитах и клетках гладкой мускулатуры сосудов, они расширяют коронарные артерии, периферические артерии и артериолы, оказывают выраженное сосудорасширяющее действие.
Применение комбинированной терапии заметно возросло в течение последних нескольких лет, что нашло отражение в Европейских рекомендациях ЕОК–ЕОГ (2003 г.), JNC VII и втором пересмотре рекомендаций комитета экспертов ВНОК (2004 г.). Комбинированная антигипертензивная терапия внесена в алгоритм лечения пациентов с АГ I степени, а при АГ II степени рекомендуется в большинстве случаев.
Согласно рекомендациям экспертов ВНОК, (2004 г.) выбор комбинированной терапии или монотерапии зависит от уровня АД, поражения органов мишеней, факторов риска сердечно - сосудистых осложнений (ССО). Монотерапию начинают с низких доз, так же, как и комбинированную терапию.
Если целевое АД не достигается посредством монотерапии, то дозу препарата увеличивают либо назначают другой препарат в низкой дозе. В случае неэффективности комбинированной терапии переходят к назначению препаратов, входивших в состав использовавшейся комбинации, в полной дозе или добавляют третий препарат в низкой дозировке. Если и эта терапия не приводит к достижению целевых уровней АД, то назначается комбинация 2–3 препаратов в обычных эффективных дозах. До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам комбинированную терапию можно назначать уже на первом этапе лечения.
Выводы:
- Комбинированная терапия Амлипином эффективна при терапии больных с АГ старшего возраста.
- Комбинированная терапия в течение 8 недель способствовала более достоверному снижению уровня АД.
- На фоне комбинированной терапии наблюдается более заметное снижение размеров МЖП и ЗСЛЖ.
- Комбинированная терапия способствовала улучшению липидного спектра крови, у лиц старшего возраста, страдающих АГ.
Литература:
1. Women with diabetes: quality of health care, 2004-2005. Доступно на http://ahrq.hhs.gov.
2. Rosamond W, Flegal K, Furie K et al. Heart disease and stroke statistics–2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008; 117 (4): 25–146.
3. Franco OH, Peeters A, Bonneux L, de Laet C. Blood pressure in adulthood and life expectancy with cardiovascular disease in men and women: life course analysis. Hypertension 2005; 46: 280–6.
4. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения российской федерации. Рос. кардиол. журн. 2006; 4: 45–50.
5. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Склизкова Л.А., Моисеев В.С. Лечение и обследование пожилых больных с артериальной гипертонией: представления врачей и реальная практика (по данным Российской научно-практической программы АРГУС). Артериал. гипертен. 2002; 8 (5): 165–8.