БОЛЬ В СПИНЕ - МУСКОМЕД, ЛЕЧЕНИЕ.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЙ В СПИНЕ:

РОЛЬ И МЕСТО МИОРЕЛАКСАНТОВ

 

Профессор Б.Г.Гафуров

Заведующий кафедрой неврологии ТашИУВ

Главный невролог МЗ РУз

 

      Согласно мировой статистике около 20% взрослого населения мира стра­дает от периодически повторяющихся болей в спине, длительностью от 3 дней и более. По нашим данным более 25% больных, впервые обращающихся за помощью к врачам первичного звена - это больные с болью в спине и конечностях (3). Среди них у 80% боли проходят под воздействием лечения в течение месяца, однако у остальных они прини­мают хроническое течение и трудно поддаются терапии. Эти хронические больные составляют около 4% попу­ляции (5).

В настоящее время в общемедицинской клинической прак­тике существует несомненная гипердиагностика остео­хондроза позвоночника и его осложнения – компрессии корешка, как основной причины болевого синдрома. Среди населения бытует мнение о том, что если болит спина – это «пресловутая грыжа». На самом деле значительно чаще встречается боль в спине неспецифической мышечно-скелетной природы без признаков вовлечения корешка.  Так, на материале обследования более 4000 па­циентов с болями в спине установлено, что вертеброгенные корешковые компрессии наблю­дались лишь у 5% пациентов, в то время как у 95% об­следованных имели место мышечно-скелетные синдромы (2).

Гипердиагностика остеохондроза прежде всего свя­зана с недооценкой клинической симптоматики и, на­против, с переоценкой диагностического значения КТ и МРТ. Действительно, у любого пациента стар­ше 30 лет на КТ или МРТ можно об­наружить те или иные признаки остеохондроза. Однако далеко не всегда выявленные морфологические измене­ния в позвоночнике ответственны за боли в спине, ко­торые беспокоят больного. Наряду с гипердиагностикой остеохондроза позво­ночника имеет место игнорирование функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата с формиро­ванием блоков в мелких и крупных суставах, появлени­ем различных рефлекторных болевых мышечно-скелетных синдромов. Следует отметить также роль в генезе болей в спине дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвоночных, так называемых фасеточных суставах. В последние годы в терминологии среди различных синдромов болей спине появился термин «фасеточный синдром», которым обозначают вертеброгенную суставную боль в спине.

  Морфологическими источниками болей в спине являются межпозвоночные диски, связочный аппарат позвоночного столба, фасеточные суставы, мышечный корсет и спинномозговые корешки. Указанные образования по различному вовлекаются в патологический процесс при разных клинических формах дорзопатий. Первое, что должен сделать практический врач, когда он впервые сталкивается с больным, предъявляющим жалобы на боли в спине – это исключить такие серьёзные заболевания, как перелом, онкологию, воспаление, остеопороз и пр. Вот перечень анамнестических и клинических признаков («красные флажки»), которые требуют углублённого обследования больного для исключения вышеуказанных патологических состояний:

- возраст моложе 20 лет или старше 55 лет;

- недавняя серьёзная травма в анамнезе;

- прогрессирующая боль, не уменьшающаяся в покое;

- боль в грудном отделе позвоночника;

- сохранение интенсивности боли спустя 4 недели после начала обезболивающей терапии;

- онкологический процесс в анамнезе;

- длительное использование кортикостероидов;

- иммуносупрессия, наличие ВИЧ;

- наличие системного заболевания соединительной ткани;

- необъяснимая потеря веса;

- массированная спинальная неврологическая симптоматика, включая признаки поражения конского хвоста;

- наличие структурной деформации позвоночного столба;

- лихорадка.

По современным данным (4), основанным на клиническом опыте и статистике, в целом синдромологическая структура болей в спине включает в себя: а) корешковые боли (около 7%); б) специфические боли (переломы, онкология, воспаление, остеопороз и др. – около 8%); в) неспецифические боли (скелетно-мышечные боли – 85%). Учитывая, что специфические боли в спине относятся к различным заболеваниям, требующим специального подхода к диагностике и терапии, речь в данной статье пойдёт о корешковых и неспецифических болевых синдромах.

Корешковые боли в спине связаны с компрессией спинномозговых корешков грыжами межпозвонковых дисков. Последние являются одним из ведущих проявлений остеохондроза позвоночника. Дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонковых дисков связано с множеством факторов: возраст, механические нагрузки, обменно-эндокринные нарушения, конституция, пол, сопутствующая соматическая патология, профессия, гипокинезия и слабость мышечного корсета. Межпозвоночный диск состоит из фиброзного кольца, которое сращено с надкостницей и плотно окружает периметр тела позвонка, и пульпозного ядра, располагающегося внутри фиброзного кольца. Диск – основной «амортизатор» позвоночного столба. В результате воздействия различных факторов, которые указаны выше, происходит параллельный процесс снижения высоты пульпозного ядра и повреждения фиброзного кольца. В итоге пульпозное ядро начинает выпячиваться наружу через повреждённые участки фиброзного кольца. Причём выпячивания происходит в основном в заднем направлении, поскольку переднюю поверхность тел позвонков защищает мощная передняя продольная связка. Если выпячивается небольшой фрагмент пульпозного ядра речь идёт о протрузии диска, в случае выпадения основной части пульпозного ядра формируется грыжа. Нередко грыжа может осложниться секвестрированием в позвоночный канал. В итоге поражения диска снижается высота позвоночного столба, расслабляются связки и мышцы на уровне повреждённого диска. В итоге формируются два процесса: а) феномен «разболтанности» позвонков с риском развития спондиллолистезов и б) усиление осевой нагрузки на суставы, связки и мышцы, что является одной из причин патологии фасеточных суставов и фиксирующих связок. Необходимо отметить, что в большинстве случаев остеохондроз и грыжи дисков развиваются на тех уровнях позвоночника, на которые падает ведущая механическая нагрузка. Это нижние сегменты трёх основных отделов позвоночного столба (шейного, грудного и поясничного), а именно уровни С5-С7; Th10-Th12 и L4-S1. Компрессия корешков развивается при заднебоковом направлении грыжевого выпячивания, то есть в направлении межпозвоночного отверстия. Болевой синдром обусловлен компрессией и ирритацией задних корешков спинного мозга и межпозвоночного ганглия. В последнем случае иногда применяют термин «ганглионит» или «ганглиопатия». Параллельно с корешком сдавливается и питающий сосуд, поэтому правильно говорить о компрессионном радикуло-ишемическом синдроме. Учитывая это, в комплексном лечении корешковых болей дополнительно используются сосудистые и противоотёчные средства.

Клинически корешковые боли отличаются острым, стреляющим, чётко локализованным характером, иррадиируют по ходу зон иннервации корешков и сопровождаются симптомами «раздражения» в виде онемения, жжения и повышения сухожильных рефлексов, или «выпадения» в виде гипестезии, снижения или отсутствия чувствительности, мышечной слабости, атрофий мышц и затухания сухожильных рефлексов. Важно отметить, что классическая симптоматика корешкового синдрома с полным «набором» клинических признаков наблюдается в основном на поясничном уровне при компресии 5-го поясничного и 1-го крестцового корешков. 

В последние годы, в связи с широким внедрением метода МРТ, появился термин «вторичный стеноз позвоночного канала», который развивается вследствие формирования нескольких, расположенных в ряд, протрузий дисков. При этом нет типичных корешковых болей, боль может носить неспецифический характер, а в клинической картине, по нашему мнению, на первый план выступают признаки спинального венозного застоя. Это:

- перемежающая миелогенная хромота (преходящая слабость ног при ходьбе, без боли);

- тяжесть и тупые распирающие боли в пояснично-крестцовой области по утрам и при длительном покое;

- ночные парестезии в промежности и «рейтузной» зоне;

- сухожильная гипо - или арефлексия на ногах.

Неспецифические боли в спине (85%!) – это группа болевых синдромов мышечно-связочно-скелетного генеза, патогенез которых связан с остеоартритом, дегенеративно-дистрофическим поражением дисков и суставов позвоночника и конечностей и вторичными патологическими мышечными спазмами. В структуре неспецифических болей в спине ведущую роль занимает фасеточный синдром, который, как указывалось выше, связан с остеоартритом межпозвонковых суставов. По большому счёту остеохондроз, остеоартроз, остеоартрит – это заболевания с единым патогенезом, основу которых составляет дегенерация суставного хряща. Факторы риска поражения суставного хряща абсолютно те же самые, что и факторы риска поражения межпозвонкового диска (возраст, механические нагрузки, обменно-эндокринные нарушения, конституция, пол, сопутствующая соматическая патология, профессия, гипокинезия и слабость мышечного корсета). Кроме этого для развития фасеточного синдрома имеет значение возрастающая осевая нагрузка на межпозвонковые суставы по мере снижения высоты межпозвонковых дисков при остеохондрозе.

Патогенез мышечных спазмов многообразный и условно можно выделить два механизма: 1) компенсаторный (анталгический) и 2) рефлекторный. Первый механизм играет роль в генезе защитных мышечных спазмов при анталгическом сколиозе и спазме мышц вокруг суставов, в которых развился остеоартрит. Второй механизм - рефлекторный мышечный спазм – это болезненный спазм мышц на отдалении, который обусловлен патологической болевой импульсацией из поражённого диска и переключением этой гиперимпульсации на двигательные альфа-малые мотонейроны с адресацией в группы мышц, иннервируемых из данного сегмента спинного мозга. Патогенез боли при мышечном спазме связан, во-первых с накоплением ноцецептивных субстанций в самой мышце вследствие вторичной ишемии, а во-вторых с компрессией чувствительных нервных волокон в толще спазмированной мышцы (микротуннельный механизм). Кроме того важное значение имеет развитие вторичных туннельных синдромов, обусловленных компрессией крупных нервных стволов и сосудисто-нервных пучков спазмированной мышцей с сдавлением их к прилегающей кости. Примеры – синдром передней лестничной мышцы или синдром грушевидной мышцы.

Клинически неспецифические боли в спине, в отличие от корешковых, носят тупой, ноющий, распирающий характер, нет широкой иррадиации. Боль беспокоит больше в покое, ночью или утром после пробуждения, однако по мере движения, ходьбы постепенно уменьшаются. При неврологическом обследовании обычно кроме мышечных спазмов и защитного ограничения движений других изменений не находят.

Лечение. При корешковых болях рекомендуется покой на время обострения заболевания. Необходимо снять острую боль. Для этой цели используют НПВС или комбинированные средства, включающие кроме НПВС глюкокортикоиды и витамины группы «В». Кроме того в остром периоде целесообразно назначение антиаггрегантов и противоотечных средств. Учитывая, что корешковая боль – это невропатическая боль, эффективны антиконвульсанты. Из немедикаментозных методов показано вытяжение позвоночника.

Лечение неспецифических болей в спине. При данной форме болей рекомендуется не ограничивать двигательный режим (в основном ходьба, гимнастические упражнения). Базисная терапия неспецифических болей в спине – это назначение хондропротекторов, а симптоматическая – лечение с использованием НПВС.

Особую роль в лечении неспецифических болей в спине играют миорелаксанты. Многочисленные исследования показывают их высокую эффективность (2,4). Широкое применение миорелаксантов при лечении неспецифических болей в спине позволило существенно сократить использование НПВС (5).

В свете изложенного в данной статье мы решили поделиться опытом использования при лечении неспецифических болей в спине одного из новых миорелаксантов – Мускомеда.

Препарат в качестве активного вещества содержит тиоколхикозид, полусинтетический миорелаксант, получаемый из натурального гликозида колхикозида. Оказывает миорелаксирующее действие. Снижает или устраняет мышечные спазмы, обусловленные воздействием со стороны центральной нервной системы.  Миорелаксирующее действие наблюдается и на висцеральные мышцы. Доказана селективность центрального миорелаксирующего эффекта тиоколхикозида как агониста ГАМК и глицинергических рецепторов. Глициномиметические свойства тиоколхикозида обуславливают действие на различных уровнях нервной системы, как при рефлекторных спазмах, возникающих при ревматизме или травмах, так и при спазмах мышц центрального происхождения. При спастической мышечной гипертонии снижает пассивное сопротивление мышц на растяжение или уменьшает болезненные непроизвольные мышечные спазмы. Мускомед не оказывает курареподобного действия, не вызывает паралич и не влияет на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

Фармакокинетика: При внутримышечном введении тиоколхикозид быстро распределяется в крови, пик концентрации в плазме достигается через 15-45 минут. После одной внутримышечной инъекции в дозе  4 мг максимальная концентрация в плазме составляет 61 нг/мл. Связывание с белками составляет 13%. Т ½ 2,5-5 ч. Длительность действия - 24 часа. У здоровых людей выведение тиоколхикозида происходит через почки в неизмененном виде. При продолжении терапии несколько дней наблюдается кумулятивный эффект. Действие вещества продолжается в течение нескольких дней после окончания приема препарата. Приблизительно 20% принятой дозы экскретируется с мочой в виде неизмененных метаболитов, 75-81% выводится с фекалиями.

Форма выпуска: 4мг/8мг капсулы №20; 4 мг/2 мл ампулы №6; крем для наружного применения: 0,25% в алюминиевой тубе 30 г. 

Нами проведено открытое клиническое исследование эффективности таблетированной формы Мускомеда на 30 пациентах с болями в спине по приведённому ниже протоколу:

Критерии включения – больные с установленным клинически и с помощью КТ, МРТ исследований диагнозом «Остеохондроз позвоночника», страдающие болевым синдромом локального и мышечно-рефлекторного генеза с давностью заболевания 1-3 года – 30 больных.

Критерии исключения – наличие грыжи диска, корешковая компрессия, давность болезни свыше 3 лет, наличие сопутствующих хронических заболеваний суставов, активная патология ЖКТ, больные, принимающие НПВС, аналгетики, другие хондропротекторы.

Схема назначения Мускомеда – по 1 капс. (8 мг) 2 р. в день – 5 дней, затем по 1 капс. (4 мг) 2 р. в день ещё 5 дней. Курс лечения – 10 дней

         Критерии оценки эффективности лечения:

1. Четырёхступенчатая шкала ВАШ

2. Боль в данный момент

3. Обычная боль в течение дня (средняя интенсивность)

4. Эпизоды максимальной боли

5. Эпизоды минимальной боли

6. Ограничение двигательной активности: 3 балла – большую часть суток приходится соблюдать покой; 2 балла – боль периодически заставляет занять лежачее положение на 2-4 часа в день; 1 балл – приходится в день 2-4 раза прилечь или присесть на несколько минут из-за боли; 0 – норма.

7. Нарушения сна: 3 балла – полная бессонница; 2 балла – трудности засыпания из-за боли, сон урывками; 1 балл – пробуждения из-за боли 2-4 раза за ночь; 0 – норма.

8. Ограничение трудоспособности: 3 балла – полная потеря, трудности самообслуживания; 2 балла – сохранность самообслуживания но невозможность выполнять свои профессиональные (служебные) обязанности; 1 балл – может работать с трудом: 0 – норма.

9. Наличие локальных мышечных гипертонусов (+ или -).

Сроки исследования – 1-й визит – до начала лечения; 2-й визит – в среднем через 10-12 дней, к концу лечения.

Статистические различия между показателями рассчитывались непараметрическим методом Вилькоксона-Манна-Уитни.

Ниже в таблице представлены усредненные показатели исследованных параметров эффективности в динамике до и после лечения.

  

Результаты комплексного лечения болей в спине с включением

 тиоколхикозида

ПОКАЗАТЕЛИ

ДО ЛЕЧЕНИЯ

ПОСЛЕ

ЛЕЧЕНИЯ

ВАШ, баллы в момент обследования

6,9

3,2*

ВАШ, обычная боль, баллы

5,1

4,1

ВАШ, максимальная боль, баллы

8,5

4,0*

ВАШ, минимальная боль, баллы

4,9

2,9

Ограничение движений в баллах

1,7

1,0

Нарушение сна в баллах

2,8

1,5*

Ограничение трудоспособности в баллах

2,7

1,1*

Локальные мышечные гипертонусы, число больных

21

12*

 

Примечаниезвёздочками отмечены достоверные различия до и после лечения; Р≤0,01-0,005

         Как видно из полученных данных, по пяти из восьми проанализированных критериев оценки эффективности лечения получены статистически достоверные различия, что свидетельствует о высокой эффективности противоболевого действия перорального приёма тиоколхикозида. Особенно обращает на себя внимание положительная динамика со стороны таких показателей, определяющих качество жизни, как улучшение сна и восстановление трудоспособности. О миорелаксирующем действии препарата свидетельствует имеющий место практически двойной регресс числа больных с патологическим мышечным гипертонусом (дефанс, сколиоз, локальное мышечное напряжение). Каких - либо побочных эффектов у всех 30 пациентов, принимавших Мускомед не отмечалось и все они завершили лечение.

         Преимуществом миорелаксанта Мускомеда, помимо его клинической эффективности, является то, что он имеет все три лекарственные формы – инъекционную, наружную и пероральную. Это создаёт максимальное удобство для пациента и врача при выборе тактики лечения. Тем более, что эффективность всех этих лекарственных форм примерно одинакова.  

Таким образом, по современным представлениям боль в спине не всегда напрямую связана с остеохондрозом позвоночника и тем более с грыжей диска. Существует ряд факторов патогенеза, выяснение которых важно в выборе правильной лечебной тактики. В настоящее время при лечении болей в спине основной акцент смещается в сторону консервативных методов лечения.

  

Литература

1. Алексеев В.В. Хондропротекторы в неврологии: основания к применению.     Consilium Medicum. 2012; 14:9.

2. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Дорзалгии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения//Невролог. журн. — М.: Медицина, 2002. — №2. — С.8—12.

3. Гафуров Б.Г., Бабаджанова З.Х. Кишлок врачлик пунктларида бирламчи мурожаат маълумотлари буйича асаб тизими касалликларининг нозологик структураси // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана.

- Ташкент 2011-№ 3.-С.88-90.

4. Яхно Н.Н. Боль. Руководство для врачей и студентов. М., 2009. 304 с.

5. Van Tulder M., Becker A., Bekkering T., Breen A., Gil del Real MT., Hutchinson A., Koes B., Laerum E., Malmivaara A. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care Eur // Spine J. 2006. Vol. 15 (Suppl. 2). Р. 169–191.