ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ - ПРАКТИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИКСИРОВАННОЙ КОМБИНАЦИИ АМЛОДИПИНА И ЛИЗИНОПРИЛА

Р.А.Юсифли, А.Б.Бахшалиев, Р.И.Джафаров; Научно-исследовательский институт имени Ак. Дж.М.Абдуллаева

Несмотря на определенные мнения прошедших веков, относительно состояния так называемого в настоящее время метаболический синдром (МС), основные сведения об этой болезни были представлены в 1988 году Г.Ривеном и была названа "метаболический Х синдром" (1).

При различных эпидемиологических исследованиях у более 25% общего населения, более 60% с артериальной гипертонией и более 80% с СД 2-го типа был выявлен МС (2,3).

МС является серьезным фактором риска, связанным друг с другом смешанными осложнениями. В результате у больных с МС очень рано, многократно чаще и усиленно развиваются ИБС, цереброваскулярные осложнения, почечные нарушения, СД 2-го типа (4).

Все это создает необходимость нормализации артериального давления, уменьшения резистентности к инсулину, устранение гипергликемии и дислипидемии с применением нелекарственного и лекарственного лечения, направленного против каждого компонента МС.

Артериальная гипертония является не одним симптомом МС, а фактором, играющим важную роль в его патогенезе, развитии и углублении, отличающимся актуальностью диагностики и лечения (5). Повышение активности симпатической нервной системы при артериальной гипертонии более углубляет резистентность к инсулину, являющемуся основным симптомом МС (6).

Его длительное течение способствует постепенному повышению сопротивления периферических сосудов, а это в свою очередь способствует доставке глюкозы к тканям и в связи с затруднением утилизации, повышению резистентности к компенсаторной гиперинсулинемии и инсулину. С другой стороны, при повреждении и дисфункции эндотелия, дислипидемии и в условиях нарушения обмена карбогидратов, артериальная гипертония усиливает процесс атеросклероза, проходящий в сосудах и облегчает возникновение серьезных сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, инсульты и др.) (2).

Основные требования к гипотензивным лекарственным средствам применяемым в лечении артериальной гипертонии при МС - не положительное действие обмена липидов и карбогидратов, понижение резистентности тканей к инсулину, продолжительное сохранение эффективного контроля АД (140/90 мм.рт.ст., у больных сахарным диабетом 130/80 мм.рт.ст.), защита органов-мишеней от повреждения, сохранение в течение 24-х часов гипотензивного действия одного приема для улучшения лояльности приема препарата (7).

В настоящей клинической практике, несмотря на большой выбор гипотензивных препаратов, которые дают возможность длительное время контролировать АД, не все они рекомендуются для лечения артериальной гипертонии у больных МС. В особенности, отрицательной действие некоторых лекарств имеется на нарушенный карбогидратный и липидный обмен.

В некоторых случаях из-за действия тиазидных диуретиков, широко используемых в лечении артериальной гипертонии, развивается гиперкалиемия, что является причиной снижения синтеза инсулина. С другой стороны, наблюдаются и такие действия, при которых тиазидные диуретики способствовали повышению общего холестерина и липопротеидных холестеринов низкой концентрации (ЛПНП ХС) и снижению количества липопротеидных холестеринов высокой концентрации (ЛПВП ХС) в крови (8,9).

Имеются сведения, относительно которых действие данных препаратов уменьшает чувствительность тканей к инсулину. Поэтому, у больных СД и МС наблюдается ухудшение течения болезни или возникновение новых состояний болезни. Все это ограничивает использование в особенно высокой дозе тиазидных диуретиков (более 25 мг). Из препаратов тиазидной группы было установлено наименьшее отрицательное действие только индапамидина.

Деятельность симпатоадреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) снижается от действия бета-адреноблокаторов, что способствует уменьшению осложнений артериальной гипертонии – инсультов, инфаркта миокарда, однако было отмечено и создание условий для гипергликемии уменьшением бета-адреноблокаторами синтеза инсулина, отрицательное действие к липидному обмену. Если у больных СД, принимающих бета-адреноблокаторы из-за различных причин (голодание, тяжелая физическая работа, прием значительной дозы гипогликемических препаратов и др.) возникнет состояние гипогликемии, могут возникнуть такие опасные состояния как запаздывание установления диагноза в связи с уменьшением клинических симптомов гипогликемии (тахикардия, потливость, тремор и др.) и углубление гипогликемии, ослабляющей в это время мобилизацию глюкозы из печени.

Одновременно, у больных с СД и МС, отрицательное действие бета-адреноблокаторов на течение часто встречающейся периферической ангиопатии требует осторожности.

Оптимальным средством, отвечающим условиям, требуемым для лечения артериальной гипертонии у больных МС, сегодня являются препараты АПФ. Наряду с предотвращением ремоделизации миокарда и сосудистой стенки и уменьшением дисфункции эндотелия, антиатеросклеротическим действием, из-за вазодилататорной способности и повышения чувствительности тканей к инсулину способствует утилизации глюкозы, что играет важную роль в патогенезе больных с заболеваниями ССС.

При проведении многих исследований было установлено, что АПФ уменьшает количество триглицеридов, глюкозы в крови (10).

При многих исследованиях наблюдалась нейтральность по отношению к метаболическим процессам со стороны другой группы препаратов, наряду с высоким антигипертензивным, антиишемическим и антиаритмическим действием антагонистов Са+ (11, 12).

В последние годы Европейское сообщество гипертензии (ЕСГ), Европейское сообщество кардиологов (ЕСК) в своих современных рекомендациях дают предпочтение комбинированному использованию антигипертензивных препаратов, как в лечении артериальной гипертонии у всех больных, так и у больных с СД и МС.

В самых лучших случаях посредством монотерапии у 50-60% больных удается длительное время контролировать АД (13). При повышении АД это связано с ролью не одного фактора, а нескольких факторов. С другой стороны, для получения нужного эффекта в монотерапии наряду с использованием высокой дозы одного препарата, учитывая образование действий, целесообразным является комбинация малых доз препаратов с действующим механизмом. Фиксация комбинированных препаратов в составе одной таблетки и продолжение гипотензивного действия в течение 24 часов, облегчает прием лекарства, повышает лояльность лечения самых важных факторов.

Завершенное в 2005 году исследование АСЪОТ, охватывающее до 200 тыс. больных, показывает более положительное воздействие антагонистов Са+ в комбинации с АПФ для прогноза артериальной гипертензии по сравнению с комбинацией бета-адреноблокатор и диуретиков. Понизилось кардиоваскулярная смерть на 24%, все коронарные состояния на 14%, инсульты на 23%. При применении этой комбинации по сравнению с комбинацией бета-адреноблокатор+диуретиков количество нововыявленного СД понизилось до 30% (14).

Выявление повышенного АД у больных СД и МС является немедленным показанием к комбинированному антигипертензивному лечению, потому что у этих лиц большая вероятность возникновения повреждения органов-мишеней и чаще встречается "рефракторность" монотерапия. Основным препаратом при комбинированном лечении является АПФ с антагонистами Са+ (15).

Привлекает внимание препарат Амлипин (компания World Medicine, Амлодипин 5 мг+ Лизиноприл 5 мг), отвечающий вышеприведенным требованиям.

Лекарство легко всасывается через желудочно-кишечную систему, ее гипотензивное действие начинается медленно и продолжительное полувыведение обеспечивается терапевтическим действием в течение 24 часов.
Амлодипин бецилат, являющийся составной частью препарата Амлипин, является представителем третьего рода антагонистов Са+. Наряду с нейтральностью к обмену карбогидратов, липидов, оказывает положительное клиническое действие при ИБС и периферических ангиопатиях, при часто встречающемся МС, СД. При повышении деятельности симпатоадреналовой системы не образует рефлекторной тахикардии.

Лизиноприл – представитель поколения ингибиторов АПФ, находящийся в составе препарата Амлипин, непосредственно воздействует на подверженные биотрансформации в печени. Учитывая его гидрофильность, он не распространяется на жировые ткани, другие ткани, создает высокую концентрацию в сосудистой стенке. При исследовании ТРОПЩЙ было установлено, что его гипотензивное действие выше, чем у гидрохлортиазидов.

232 больных ожирением и АГ разделились на 2 группы: I группе дали - лизиноприл 10-20-30 мг, II группе - гидрохлортиазид и 12 недель проводили их наблюдение. Нормализация АГ более всего было в лизиноприловой группе и этого добились дозой 10 мг/день (у 57% больных). А в группе гидрохлортиазида возникла необходимость повышения дозы до 25-50 мг (у 71% больных), известно положительное действие этого состояния на метаболический процесс (16). Крупномасштабные исследования, наряду с эффективным гипотензивным АПФ препаратом лизиноприла, показали их кардиопротективное и нефропротективное действие у больных СД.

Целью исследования является изучение эффективности и безопасности фиксированного комбинированного препарата Амлипин, амлодипина с лизиноприлом в лечении артериальной гипертонии у больных МС.

Методы и материалы. Для исследования были привлечены 23 больных обоих полов (12-женщин, 11-мужчин). Больные в возрасте 40-66 лет (52, 13 ±7, 74 года).

Для наблюдения были привлечены больные стенокардией напряжения выше II ФК, хронической сердечной недостаточностью II-IV ФК, почечной недостаточностью и сложными, гиподинамическими значимыми нарушениями ритма, СД 2 типа. У 11 больных АГ - I степени, 12 больных - АГ II степени. Диагноз метаболического синдрома поставлен на основании критерий (апрель 2005 год) ИНТЕРНАТИОНАЛ ДИАБЕТЕС ФЕДЕРТИОН (ИДФ) (17).

Абдоминальное ожирение (размер поясницы у мужчин 94 см, у женщин более 80 см) и наличие менее 4 факторов:

а) Триглицериды >1,7 ммоль/л или специфическое лечение дислипидемии;
б) ЛПВП ХС <1,03 у мужчин, у женщин <1,29 ммоль/л или специфическое лечение;
в) САТ > 130 мм.рт.ст., ДАТ > 85 мм.рт.ст или антигипертензивное лечение;
г) глюкоза натощак в венозной плазме крови >5,6 ммоль/л или ранее выявленный СД 2-го типа.
До начала исследования больным в течение одной недели никаких гипотензивных препаратов не назначали. В начале болезни были изучены анамнез, физикальные исследования, антропометрические данные относительно МС. Были проверены исследования ЭКГ, ЭхоКГ, уровень глюкозы в крови, количество ХС, ТГ и ЛПВП ХС.

В сидячем положении артериальное давление измерялось 3 раза, за основу был взят средний уровень. У 8 больных были проведены суточные мониторные исследования АД. Больные в неделю один раз привлекались к исследованию, измерялось АД. Каждый раз проводился опрос относительно сопутствующего действия препаратов.

В период наблюдения был проведен усиленный контроль за серьезным соблюдением больными здорового жизненного поведения, артериальной гипертонии и применения диетических средств против атеросклероза.
В зависимости от уровня АД, была установлена первичная доза Амлипина 1\2 или 1 таблетка. Если после первых 3 недель, уровень АД будет выше 140/90 мм.рт.ст., доза будет двукратно увеличена (2 таблетки). Согласно мониторному наблюдению учитывая то, что у больных МС АД в особенности выше ночью (нон дипперс), лекарство было назначено на вторую половину дня. Наблюдение проводилось 6 недель.

Анализ, полученные результатов: 23 больных завершили исследование. Несмотря на то, что у 3 больных (принимающих по 2 таблетки в день) наблюдались зуд в глотке и сухой кашель, это не стало причиной для приостановления лечения. Другого специфического сопутствующего действия не было выявлено.
В конце первых III недель у всех 9 больных артериальной гипертонией I степени АД 140/90 мм.рт.ст. и понизилось. Это возникло после приема 1\2 таблетки у 7 больных, и 1 таблетки у 2 больных. В последующем продолжалось лечение начальными дозами.

В конце первых III недель у 2 больных артериальной гипертонией II степени АД понизилось до 140\90 мм.рт.ст., а 12 больным назначили 2 таблетки, в связи с тем, что результат не был получен (1 таблетка утром, 1 таблетка вечером).

В конце VI недели у 11 больных артериальной гипертонией II степени (80%) АД дошло до уровня предела, у остальных 3 больных были получены удовлетворительные результаты. В начале лечения, когда САТ 158,48±7,74 мм.рт.ст., ДАТ 98,91±5,43 мм.рт.ст. было, уменьшаясь в конце VI недели у всех больных САТ составил 134,35±6,9 мм.рт.ст, ДАТ 87,39±3,65 мм.рт.ст. В целом у 20 больных (87%) АД достигло уровня предела.

Ни один из больных, находящихся под наблюдением не принимали гиполипидемические и гипогликемические препараты. Несмотря на это, наблюдалось улучшение количества ТГ, ЛПВП ХС и глюкозы в крови.
Количество ТГ в начале лечения было 2,00±0,2 ммоль/л, а в конце VI недели лечения понизилось до уровня 1,93±0,18 ммоль/л.

У мужчин и женщин в количестве ЛПВП ХС в определенной степени было повышение. В начале лечения у женщин ЛПВП ХС 1,03±0,08 ммоль/л, а в конце 10±0,12 ммоль/л, у мужчин повышаясь до 0,89±0,09 ммоль/л стало 0,95±0,09 ммоль/л. В начале количество сахара в крови было 6,01±0,35 ммоль/л, затем уменьшилось до 5,93±0,39 ммоль/л. Таким образом, проведенное нами исследование показало эффективность и безопасность препарата фиксированной комбинации амлодипина+лизиноприла (Амлипин) для лечения артериальной гипертонии у больных МС.

У 87% больных за 6 недель лечения достигли нужного уровня АД.
Препарат не оказывал отрицательного действия на глюкозу в крови и уровень липидов, напротив, возникло определенное улучшение. Незначительное понижение глюкозы в крови может быть связано с облегчением доставки глюкозы в ткани, периферическим вазодилататорным действием компонентов препарата, увеличение чувствительности тканей к инсулину и более хорошим контролем диеты в период наблюдения.

У некоторых больных, получающих лечение, наблюдались зуд в глотке, чувство сухости, сухой кашель, возникающий в основном ночью, однако это не явилось причиной приостановления приема препарата.
Отека на лодыжках, являющегося характерным сопутствующим действием для амлодипиновых препаратов не наблюдалось. Это связано с уравновешиванием артериодилататорного эффекта, образуемого амлодипином от венодилататорного действия лизиноприла в этой области.

 

 Литература:

1. Reaven G.M. “Role of insulin resistance in human disease.” Diabetes 1988, 37: 1595-607.
2. Ford E.S. et al. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults. JAMA 2002: 356-9.
3. Мамедов М.Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома. М.2004.
4. Гуревич М.А. Особенности патогенеза и лечения ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом. Клин. Мед. 2005; 1; 4-9.
5. Чазова И.Е., Мычка В.Б. “Метаболический синдром” М.2004-168 с.
6.
Julius S. et al. “The homodynamic link between insulin resistance and hypertension” J Hipertens 1991; 9; 983-6.
7. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевченко А.О. “Метаболический синдром” М.2004.
8. Bauer J.H. et al. “Effects of diuretic and propranolol on plasma lipoprotein lipids. Clin Pharmacol.” Ther.1981; 30; 35-43.
9. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotenzin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic\The antihypertensive and lipid lowering treatment to present heart attack trial (ALLHAT). 
JAMA; 2002; 288; 2981-9.
10. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. “Метаболический сердечно-сосудистый синдром” Русский медицинский журнал №2, 2001.
11. Gress T.W. “Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetеs mellitus” Nengl Med 2000; 342 (13); 905-12.
12. Van Zwieten P.A. “The metabolic syndrome therapeutic challenge.” University of Amsterdam. 2005.
13. Brunner H.R., Menard J., Waeber B. et al. “Treating the individual hypertensive patient: considerations on dose, segmental monotherapy and drug combinations.” J Hypertens 1990; 8; 3-11.
14. Dahlof B., Sever P., Poulter N. et al. 
Lancet published online Sept 4, 2005.
15. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации Москва 2007.
16. ReisenE. etal. “Lisinopril versus HCTZ in obese hypertensive patients: a multicenter placebo-controlled trail. Treatment in obese Patients with Hypertension (TROPHY)” Study Group Hypert 1997; July 30; 140-5.
17. Задионченко В.С., Адашева Т.В., Демичева О.Ю. “Метаболический синдром: терапевтические возможности и перспективы” Consilium medicum №9, 2005.

P;© 2004-2008 World Medicine