КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА ПЕРОРАЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ У ПАЦИЕНТОВ НАХОДЯЩИХСЯ НА ДИАЛИЗЕ

Петру Чепоида, Адриан Тэнасе, Наталия Корня, Юлия Томша; Кафедра Хирургической Урологии и Нефрологии, ГУМФ "Н. Тестемицану"

Введение

Терминальная стадия хронической почечной недостаточности является патологическим состоянием, которое характеризуется недостатком многих веществ, в том числе витаминов и микроэлементов [1]. В то же время пациенты значительно хуже соблюдают рекомендации в случае полипрагмазии и возможность использования пероральных препаратов в этом контексте весьма ограничено. В этих случаях назначение комбинированных препаратов имеет ряд преимуществ. Дефицит железа является повсеместным и должен быть компенсированным в обязательном порядке [2-4]. В соответствии с существующими руководстами в этой области, внутривенные препараты железа являются препаратами первого выбора в лечении железодефицитной анемии у пациентов на гемодиализе [1, 2]. Данная статья рассматривает возможность применение новых пероральных препаратов у этой категории пациентов .

 

Цели исследования

Представление и обсуждение современных методов лечения дефицита железа пероральными препаратами у диализных пациентов.

 

Материалы и методы

Были изучены доступные специализированные материалы, дополняя собранные данные поиском на медицинской базе данных PubMed, используя формулу (iron AND dialysis) и ограничения " Review ", " Publishedinthelast 10 years " и " Title/abstract». Этот поиск дал 127 соответствующих статей.

 

Результаты

У пациентов с почечной патологией, младше 70 лет, анемия диагностируется , если уровень гемоглобина у мужчин ≤ 135 г/л, у женщин - ≤ 115 г/л. У мужчин в возрасте старше 70 лет анемия соответствует уровню гемоглобина ≤ 120 г/l. Показатели гемоглобина ниже указанных, требуют начало противоанемического лечения. Клинически значимая анемия начинает развиваться у пациентов с ХПН III ст., проявляясь по мере уменьшения клубочковой фильтрации ниже 25-30 мл/мин. Факторы риска дефицита железа у пациентов находящихся на диализе включают: недостаточное питание (анорексия, тошнота и рвота вследствие уремической интоксикации; ограничение мяса для предотвращения перегрузки фосфатами), снижение всасывания железа (уремическая интоксикация, некоторые напитки, лечение фиксаторами фосфатов и ингибиторами протонного насоса), повышенная потеря крови (медикаментозные язвы, а также язвы на фоне стресса, сбор крови для анализов, потери крови в циклах гемодиализа - приравнивается к 1-2 г/год, а потеря крови к 3,5- 5 л. в год) Большинство пациентов, начавших лечение гемодиализом, имееют недостаток железа. В настоящее время назначение внутривенных препаратов железа считается единственным выбором, чтобы восполнить запасы железа у пациентов находящихся на диализе. У пациентов, леченных путем перитонеального диализа является приемлемым и пероральное назначение препаратов железа.

Назначение препаратов железа является обязательным если приводится лечение эритропоэтином, потому что запасы железа у больных с почечной патологией исчерпаны из-за недостаточного поступления этого микроэлемента. Целевые уровни показателей в лечении анемии у больных находящихся на диализе представлены в таблице 1 [1, с поправками].

В настоящее время в лечении железодефицитной анемии используется большое количество пероральных препаратов с различным составом, в том числе: сульфат железа ( 65 мг элементарного железа в одной таблетке), фумарат железа (66 или 100 мг элементарного железа в таблетке), полисахаридный комплекс железа (50 мг в таблетке или сироп 100 мг/5 мл ), гемовый комплекс железа (50 мг элементарного железа в таблетке, конечный продукт получают из бычьей крови). Теоретически, последнему присуща увеличенная абсорбция в желудочно-кишечном тракте, отсутствие взаимодействия с другими препаратами и минимум побочных эффектов.

Препарат имеет более высокую цену. Рекомендуемая доза элементарного железа для перорального приема составляет в среднем 150 - 200 мг/день и достигается при приеме 2-4 таблеток, в соответствии с содержанием элементарного железа в одной таблетке. Длительность лечения около трех месяцев, после чего необходим длительный период приема препарата с целью профилактики. Как правило, необходимая профилактическая доза составляет 50-67 мг элементарного железа в день [1-4].

Таб.1

Целевые уровни показателей в лечении анемии на фоне ХПН

Примечание: EBPG – European Best Practice Guideline;NICE – National Institute of Clinical Excellence;CARI – Caring for Australasians with Renal Impairment.

Относительные преимущества лечения внутривенными препаратами железа у больных находящихся на искусственной замене почечной функции включают: соблюдение режима лечения и удобство применения (внутривенные препараты вводят 1-2 раза в год в 1-5 приемов), минимум побочныех реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, одномоментное заполнение хранилища железа, доказанная эффективность в снижении дозы эритропоэтина в случае одновременного лечения [2-3].

В то же время, прием внутривенных препаратов связан с рядом недостатков: риск развития анафилаксии и аллергических осложнений, потенциально смертельных (1-3 случаев на миллион доз), развитие местных осложнений ставящих под угрозу доступ к сосудам, повышенный риск заражения и сердечно-сосудистых осложнений, а у некоторых пациентов внутривенный прием ассоциируется с инактивацией железа и впоследствии с его накоплением в органах. Важно отметить более высокие цены на внутривенные препараты по сравнению с пероральными [4].

Пероральный прием препаратов железа у диализных пациентов связан со следующими проблемами: всасывание железа из желудочно-кишечного тракта нарушается в условиях генерализованного мукозита вызванного уремической интоксикацией, взаимодействия с другими препаратами (например, с фиксаторами фосфатов) которые уменьшают всасывание железа, в то же время побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта [2-4].

Таким образом, можно выделить две основные проблемы, которые мешает благоприятному влиянию пероральных препаратов железа у больных находящихся на диализе: низкий уровень соблюдения режима лечения из-за частоты побочных эффектов и снижение клинического эффекта из-за сниженной абсорбции.

Учитывая описанные выше преимущества и недостатки внутривенных и пероральных препаратов железа, назначение перорального препарата с высокой биодоступностью и благоприятным профилем безопасности может стать удачным выбором у диализных пациентов.

Ферсинол-Z является комплексным препаратом, компоненты которого дополняют друг друга для достижения антианемического эффекта. Имеет также антиоксидантный эффект. Препарат выпускается в форме капсул, что сводит к минимуму возможные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, уменьшает взаимодействия лекарств и увеличивает биодоступность активных веществ. Каждая капсула содержит: сульфат железа лиофилизированный (150 мг), фолиевая кислота (0,5 мг), аскорбиновая кислота (50 мг), тиамин мононитрат (2 мг), рибофлавин (2 мг), пиридоксин гидрохлорид (1 мг), никотинамид (10 мг), сульфат цинка (25 мг).

Вспомогательные вещества являются фармакологически инертными. Прямым противоанемическим действием обладает сульфат железа (входит в состав гема), витамин С (улучшает всасывание железа в кишечнике) и фолиевая кислота (учавствует в процессах размножения клеток, что важно для часто обновляемых тканей, в том числе кроветворной ткани). Цинк увеличивает всасывание витаминов из желудочно-кишечного тракта, а также учавствует в процессе кроветоворения. Компоненты препарата Ферсинол-Z улучшают метаболические процессы в организме. Комбинация витаминов и микроэлементов обеспечивает комплексное действие препарата и улучшает соблюдение назначенного лечения.

По данным производителя, Ферсинол-Z рекомендуется для профилактики и лечения дефицита железа, железодефицитной анемии, в том числе во время беременности и кормления грудью, после хирургических операций, после облучения, для пациентов находящихся на диализе. Благодаря комбинированному составу может использоватся для лечения гипо-и авитаминозов группы В и С. Использование Ферсинола-Z полезно людям занимающимся спортом или лицам чья деятельность связанна с повышенной физической нагрузкой.

Данные, представленные производителем, показывают низкую частоту побочных эффектов по сравнению с другими пероральные препаратами железа. Перечень побочных реакций не отличается по сравнению с другими препаратов железа: со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, изжога, запоры или диарея), аллергические реакции, возможны нарушения сна.

Противопоказания сходны с другими препараты железа: повышенная чувствительность к компонентам. Препарат не рекомендуется для использования у пациентов с гемосидерозом, гемохроматозом, печеночной недостаточностью. Не является эффективным в лечении других видах анемий, за исключением вызванных дефицитом железа и фолиевой кислоты. Абсорбция железа уменьшается на фоне танина из чая, молочныхо белков, органических кислот, солей кальция, фосфатов, фитина, холестирамина, антацидов, тетрациклинов и пенициллинамин.

 

Заключение

Хотя в настоящее время внутривенные препараты железа считается предпочтительным вариантом у диализных пациентов, эта точка зрения может быть скорректирована с появлением пероральных препаратов железа, которые обеспечивают уменьшение побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и в то же время демонстрируют высокую биодоступность.

Препарат железа в виде капсул (Ферсинол -Z) позволяет достичь эти цели, а входящие в его состав дополнительные компоненты способствуют антианемическому эффекту. Назначение таких препаратов является первым выбором для восполнения дефицита железа у больных с нарушением всасывания, а также у пациентов которые принимают полимедикаментозное лечение или имеют повышенный риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Литература:

1.Tănase A. , Cepoida P. ,” Insuficienţa renală “//”Tipografia – Sirius”SRL , Chişinău 2009 , 380 pp.

2.Roger S. , „The CARI Guidelines – Caring for Australasians with Renal Impairment Haematological Targets “ , 2005 , 24 pp.

3.Macdougall I. , “Experience with Intravenous Iron in Nephrology” //Semin Hematol 43 (suppl. 6 ):S9-S12.

4.Quniby W., “Treatment of Iron-deficiency Anemia in Nondialysis-dependent CKD Patients //US Renal Desease , 2006 ,pp.45-49.