Новые возможности лечения хронической фетоплацентарной недостаточности

Можейко Л.Ф., Коршикова Р.Л., Савицкая В.М., Пацеев С.В., Бартош Т.С; г.Минск

 Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) существенно влияет на уро­вень перинатальной заболеваемости и смертности. Ранняя ХФПН, возни­кающая при нарушениях процесса плацентации является одной из причин привычного невынашивания беременности [3, 6]. Основными проявлениями фетоплацентарной недостаточности являются внутриутробная гипоксия и за­держка роста плода [2].

На фоне гипоксии в организме плода развиваются явления дистрофии, наблюдается отставание в росте и развитии плода, воз­никают серьезные расстройства кровообращения плода в т.ч. и мозгового, приводящие к стойким нарушениям энергетического метаболизма нервной ткани, оксидантному стрессу, апоптозу и гибели нейронов.
 
 В дальнейшем в раннем неонатальном периоде у детей отмечается снижение адаптации, а в последующем нарушения психомоторного и интеллектуального развития, симптомы вегетососудистой дистонии с дыхательными расстройствами и другие патологические состояния[1, 2, 7, 8]. Этим осложнениям принадлежит главная роль в структуре перинатальной заболеваемости и смертности.
 
В основе синдрома ХФПН лежат нарушения компенсаторно­приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса [2, 10].
 
А. П. Милованов и соавт. (1995) определили следующие основные ме­ханизмы патогенеза ХФПН [5]:
- недостаточность инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в спи­ральные артерии плацентарного ложа,
- реологические нарушения,
- патологическая незрелость ворсин,
- нарушение перфузии ворсин,
- патология плацентарного барьера,
- эндокринная недостаточность.
     
Несмотря на все достижения современной медицины, количество жен­щин с беременностью осложненной ХФПН не уменьшается, что вероятно связано с урбанизацией общества в целом, ухудшением экологии, повышени­ем психоэмоциональных нагрузок, ростом генитальной и экстрагенитальной патологии беременных женщин, связанным с изменениями морально­этических устоев общества, с одной стороны и повышением возраста перво­родящих с другой стороны [1,3,6] .
 
Одним из основных методов диагностики ХФПН является ультразву­ковое исследование с допплерометрией, при котором определяют параметры кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, аорте плода и средней мозговой артерии [5, 10]. Показателями неблагополучия в системе мать - плацента - плод также являются: уменьшение размеров головки, живота, ко­нечностей плода по данным ультразвуковой фетометрии - задержка развития плода (ЗРП), несоответствие толщины и степени зрелости плаценты сроку гестации, снижение уровня эстриола, продуцируемого плацентой и надпо­чечниками плода, нарушения в системе гемостаза, признаки внутриутробно­го страдания плода по данным кардиотокографии [4, 6, 9, 1].
 
В современном акушерстве для коррекции ФПН во время беременно­сти используется широкий спектр лекарственных средств. К сожалению, все они не могут избавить беременную от ФПН, но могут способствовать стаби­лизации имеющегося патологического процесса и поддержанию компенса­торно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющем обеспечить пролонгирование беременности до возможного оптимального срока родораз- решения. Лечение ХФПН направлено на устранение гипоксии плода, улуч­шение маточно-плацентарного кровотока, нормализацию газообмена между организмом матери и плода, оптимизацию метаболических и обменных про­цессов плаценты и улучшение развития плода.
 
Современная фармакотерапия ХФПН носит комплексный характер и включает в себя следующие группы препаратов:
• препараты, способствующие расслаблению мускулатуры матки (Ь- адреномиметики, спазмолитики);
• препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови (антиагреганты,
ангиопротекторы, антикоагулянты);
• препараты, корригирующие обменные нарушения (смеси аминокис­лот, белки);
• препараты, снижающие чувствительность тканей головного мозга и других органов плода к гипоксии (антигипоксанты, нейропротекторы).
 
Несмотря на существование разнообразных схем лечения ХФПН в раз­личные сроки беременности, продолжается поиск более эффективных мето­дов лечения и профилактики этой патологии. Важной частью терапии ФПН является применение метаболических препаратов, в качестве которых используют антиоксиданты, ангиопротекторы, белковые лекарственные средст­ва, а также витамины и их производные.
 
В связи с вышесказанным несомненный интерес в лечении ФПН пред­ставляет препарат Кокарнит (World Medicine, Великобритани), представ­ляющий собой комплекс рационально подобранных метаболических веществ и витаминов, благодаря которому препарат работает как целостная система.
 
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности кокарнита в комплексном лечении ХФПН.
 
Материал и методы:
 
Под нашим наблюдением находились 59 женщин с ХФПН находив­шихся в отделении патологии УЗ «1ГКБ» г. Минска. Методом случайной вы­борки они были разделены на 2-е идентичные группы. Группы были сопоста­вимые по возрасту, генитальной, экстрагенитальной патологии, тяжести те­чения основного заболевания,
 
1-ю группу (основную) составили 32 беременные, которым в ком­плексное лечение был включен кокарнит. 2-ю группу (контрольную) соста­вили 27 беременных с аналогичной патологией, получавшие аналогичное комплексное лечение ХФПН, но без кокарнита.
 
1 ампула Кокарнита содержит никотинамид - 20 мг, кокарбоксилазу - 50 мг, цианокобаламин - 0,5 мг, динатрия аденозинтрифосфата тригидрат - 10 мг.
 
Никотинамид - важный компонент ферментов НАДН и НАДФН, кото­рые являются переносчиками ионов водорода, что обеспечивает участие пре­парата в окислительно-восстановительных процессах в клетке. Никотинамид регулирует тканевое дыхание, улучшает углеводный и азотистый обмен, уча­ствует в обмене липидов, является жизненно важным для синтеза половых гормонов (эстрогенов, прогестерона, тестостерона) а также гормонов, выра­батываемых корой надпочечников (кортизон), щитовидной железой (тирок­син) и инсулина.
 
Кокарбоксилаза - кофермент тиамина, входит в состав ключевого фер­мента, регулирующего реакции цикла Кребса, декарбоксилазы, катализи­рующей процессы карбоксилирования и декарбоксилирования а-кетокислот. Кокарбоксилаза способствует образованию ацетил-кофермента А, что обес­печивает регуляцию углеводного обмена.
 
Цианокобаламин в организме превращается в коэнзимную форму - аденозилкобаламин (кобамамид), который входит в состав многих фермен­тов, в том числе в состав редуктазы, восстанавливающей фолиевую кислоту до активной формы - тетрагидрофолиевой кислоты, которая активирует де­ление клеток. Цианкобаламин является регулятором реакций образования карнитина из метионина предотвращает накопление недоокисленных жир­ных кислот, обеспечивая, таким образом, уменьшение удельного веса про­цессов в-окисления жирных кислот в условиях гипоксии.
 
Кроме того, циан- кобаламин активирует процессы нормобластного кроветворения в костном мозге, повышает способность тканей к регенерации, предупреждает гемолиз эритроцитов, активирует свертывающую систему крови, обладает нейропро- текторными свойствами, нормализует обмен веществ.
 
Динатрия аденозинтрифосфата тригидрат (АТФ) стимулирует метабо­лические процессы, оказывает вазодилятирующее действие в итттемини.зиро- ванных участках ткани, представляе собой универсальный источник энер­гии, необходимый для осуществления процессов жезнедеятельности клетки и организма в целом, а также является непосредственным предшественником синтеза циклоаденозинмонофосфата - вторичного посредника передачи в клетку гормонального сигнала. АТФ препятствует преждевременному окис­лению входящих в состав Кокарнита ферментов, обеспечивая стабильность препарата.
 
В качестве вспомогательного вещества в состав Кокарнита входит гли­цин, который способен связывать низкомолекулярные токсические продук­ты, возникающие при гипоксии, снижает концентрацию свободных радика­лов, образующихся в результате оксидантного стресса в зоне ишемии.
 
Препарат зарегистрирован в Республике Беларусь в качестве кардио­протектора. В научной литературе имеются данные об эффективном исполь­зовании Кокартинита при лечении гестоза.
 
Нами назначался кокарнит всем беременным 1-ой (основной) группы с целью улучшения обменных процессов в системе мать-плацента-плод, улуч­шения маточно-плацентарного кровотока и уменьшение гипоксии тканей в комплексном лечении ХФПН. Кокарнит назначали в/м по 1-2 ампулы 1 раз/сутки, по 10 введений на курс в комплексе с базисной терапией.
 
Базисная терапия включала седативные средства, дезагреганты, спаз­молитики, магнезиальную терапию беременным с гестозом. Для уменьшения тонуса миометрия - при угрозе преждевременных родов и с целью улучше­ния маточно-плацентарного кровотока - применяли гинипрал.
 
Известно, что периодическое или длительное повышение тонуса миометрия способствует нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие снижения венозного оттока [5,10]. В связи с этим в комплексную терапию ХФПН у пациенток с повышенной сократительной активностью матки сле­дует включать Ь-адреномиметики, которые обладают токолитическим дейст­вием и в малых дозах улучшают маточно-плацентарный кровоток за счет снижения сосудистого сопротивления на уровне артериол.
 
Препарат вводили внутривенно капельно в дозе 5 мл на 200 мл физиологического раствора в течение 1-2 дней; затем пациентки принимали препарат в таблетированной форме. Для нивелирования возможных побочных эффектов со стороны сер­дечно-сосудистой системы за 20 мин до приема гинипрала назначали внутрь изоптин (верапамил) по 120 мг.
 
Во избежание неблагоприятного воздействия Ь-адреномиметиков на сердечно-сосудистую систему предпочтительно сочетать их прием с приемом кардиотонических средств.
 
В настоящее время доказано, что при плацентарной недостаточности имеет место хроническая форма синдрома диссеминированного внутрисосу- дистого свертывания крови, протекающего с преимущественной активацией тромбоцитарного звена или с одновременной активацией тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза [3, 5]. Поэтому длительная антиагрегантная и антитромботическая терапия приводит к улучшению показателей фетопла­центарной системы. В качестве антиагрегантной терапии все пациентки по­лучали инфузионную терапию курантилом, пентоксифиллином или трента- лом по 5 мл (100 мг) на 200 мл физиологического раствора по 3-5 инфузий на курс. Помимо основной терапии, 15 пациенток с выраженной гиперкоагуля­цией, получали фраксипарин по 0,3 мл подкожно 1 раза в день.
 
11 беременным с кольпитом проведена санация влагалища. Беремен­ным с пиелонефритом проводился курс антибактериальной терапии.
 
Эффективность лечения оценивали на основании результатов клинико­лабораторного и инструментального обследования, включающего систему гемостаза: уровень тромбоцитов и их агрегацию, коагулограмму; разверну­тый анализ крови; биохимический анализ крови; показатели КОС. Основным методами оценки состояния плода явились показатели ультразвуковой био­метрии плода, допплерометрии, КТГ
 
Полученные результаты и их обсуждение
 
Средний возраст женщин составил 27 ± 4 года. 70% из них были перво­родящими (41 женщина).
 
У всех пациенток ХФПН была диагностирована на основании ультра­звуковой биометрии плода, допплерометрии, биохимических и гормональ­ных исследований в различные сроки беременности: до 32 нед - у 19- 32% пациенток, в 32-36 нед - у 29 - 49%, после 36 нед - у 11-19%.
 
При изучении анамнестических данных обследованных отмечен отя­гощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез. В структу­ре гинекологических заболеваний наиболее часто встречались воспалитель­ные заболевания гениталий, которыми страдали 79,6% (47 женщин). Из них хронический сальпингоофорит -19%, кандидозный кольпит - 25,7 %, эрозия шейки матки -27%.
 
Отягощенный акушерский анамнез отмечен у 58% беременных. При этом у 22% предыдущая беременность закончилась самопроизвольным вы­кидышем.
 
Экстрагенитальная патология выявлена нами у 92% всех обследован­ных пациенток. Среди экстрагенитальных заболеваний преобладала патоло­гия сердечно-сосудистой системы в 34,2 % наблюдениях первой группы и в 31,2 % второй группы. Заболевания органов желудочно-кишечного тракта - у 28,5 % и 24,3 % пациенток соответственно. Нейроэндокринные нарушения имели место у 22,2 % и у 22,7 % пациенток соответственно первой и второй групп.
 
Хронический пиелонефрит - у 8 первой группы и у 6 - 2-ой группы Осложненное течение настоящей беременности отмечено у 53 пациенток - 89,8%. У 32 % течение настоящей беременности осложнилось анемией бе­ременных, у 39 % отмечен рецидивирующий кольпит во время беременности.
 
Показаниями к госпитализации в 62,1% случаев явились симптомы уг­рожающих преждевременных родов (37пациенток) в сочетании с ХФПН. В связи с наличием позднего гестоза осложненного ХФПН госпитализировано 25 пациенток или 41% всех обследованных. Из них у 28% (7 беременных) с гестозом средней степени тяжести по балльной системе Ооееке в модифика­ции Г.М. Савельевой (1989).
 
При обследовании у 25,4% обследованных (15 беременных) выявлены нарушения в системе гемостаза в виде гиперагрегации тромбоцитов и/или гиперкоагуляции.
 
При проведении ультразвуковой допплерометрии у всех обследован­ных до начала лечения выявлены нарушения в системе кровообращения «мать-плацента-плод». У 41 (69,5%) пациенток отмечалось снижение фетоп­лацентарного кровотока: у 21 -65,6% первой (основной) группы и 20-74% второй (контрольной) группы. У 12 (19%) также был снижен маточно­плацентарный кровоток: из них у 7(21,8%) в первой группе и у 5 (18,5%) во второй. У 6 (11%) наблюдалось транзиторное снижение кровотока в средней мозговой артерии плода у 4 (12,5%) в первой группе и у 2 (7,4%) во второй.
 
ЗРП по данным ультразвуковой фетометрии диагностирована у 40 па­циенток (67,8%). У 22 пациенток (68,7%) 1 группы (I степени - у 16 и II сте­пени - у 6) и у 18 (66,7%) пациенток 2 ой группы (14 и 4 соответственно). При кардиотокографии признаки внутриутробного страдания плода были выявлены у 7 (11,9%) обследованных женщин (у 4 беременных 1 группы и у 3 беременных 2 группы).
 
В процессе лечения отмечена хорошая переносимость всех препаратов.
 
При контрольной допплерометрии (выполненной в среднем через 10­14 дней) фетоплацентарный, маточно-плацентарный кровотоки и кровоток в фетоплацентарного кровотока отмечалось у 11 пациенток. При повторной ультразвуковой фетометрии размеры плода со­ответствовали календарному сроку беременности у 34 (85%) пациенток, у 6 оставались признаки ЗРП I степени. Нормализация показателей свертывания крови отмечалась у 13 из 15 женщин. Средняя продолжительность пребыва­ния в стационаре составила 14±6 дней с последующим переводом на амбула­торное лечение.
 
При последующем анализе историй родов выявлено, что большинство пациенток обеих групп родоразрешились на 38-39 нед беременности, преж­девременные роды (в срок 35-37 нед) были у 6 (22%) пациенток основной группы и у 7(32%)контрольной. Роды закончились через естественные родо­вые пути у 21 пациентки (77,8%) основной группы и 15 (68,2%) контрольной группы.
 
Случаев перинатальной смертности не было в обеих группах. Оценку по шкале Апгар 6/7 баллов получили 5детей (15,6%) из основной группы и 6 (22,7%) детей из контрольной, 7\8 баллов - 10 (31,3%) и 9 (33,4%) детей и 8/9 баллов - 17 (53,1%) и 12 (44.4%) детей соответственно. Внутриутробная гипотрофия при рождении отмечалась у 5 (8,5%) новорожденных. Из них у 2 (6,3%) рожденных от матерей основной группы и у 3 (11,1%) от матерей кон­трольной группы. Неврологические нарушения гипоксического генеза на­блюдались у 5 детей. Они были переведены на 2-ой этап. Все остальные дети - 92% были выписаны вместе с матерями в среднем на 5 сутки - при само­произвольных родах через естественные родовые пути (41 родильница) и на 8- 9 сутки - после кесарева сечения(18 родильниц).
 
Таким образом, адекватное и своевременное лечение ХФПН способст­вует повышению вероятности благоприятного исхода беременности и в 78% случаев приводит к отсутствию прогрессирования нарушений в системе "мать - плацента - плод". Применение комплексной терапии ХФПН, вклю­чающей применение кокарнита, улучшает исходы беременности для матери и плода. Его применение улучшает плацентарный кровоток и трофическую функцию плаценты, что делает целесообразным применение препарата ко- карнит для лечения ХФПН.
 
 
 
Литература:
 
1. Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяже­сти.// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004, Т. 3, №2, С. 7-13.
2. Бычкова А.Б., Радзинский В.Е. Интранатальное состояние плода с задержкой внутриутробного развития. /Трудный пациент / Ар­хив. 2006, №2. С18-23.
3. Возовик А.В. Коррекция фетоплацентарной недостаточности у беременных с нетоксическим узловым зобом. //Материалы V Российского Форума «Мать и Дитя», Москва,2003, 44-45.
4. Сидорова И.С., Унанян А.Л. Роль магния в комлексной профи­лактике гестоза и фетоплацентарной недостаточности у береме- ных женщин. /Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло- гии 2010; т. 9.№2, С3-5.
5. Сидорова И.С. Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. М: Знание-М 2000;126.
6. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Плацентарная недостаточность при гестозе. // Акушерство и гинекология. 2004. №1, С. 11-6.
7. Фальянц А.Г., Захаров И.В. Коррекция плацентарной недоста­точности у беременных с миомой матки. //Материалы VРоссий­ского Форума «Мать и Дитя», Москва,2003, С.244-246.
8. Шаповаленко С. А. Комплексная диагностика и лечение плацен­тарной недостаточности у беременных на разных стадиях геста­ции. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 2006, № 2, С.43-7
9. Salafia C.M. Placental pathology of fetal growth restriction. // Clin.Obstet. Gynecol, 2007; 40: 740-9.
10. Oyelese K. et al. A novel approach to the management of pregnancies complicated by uteroplacental insufficiency and previous stillbirth. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2006;Nov:38:4:391-395.
 
Публикации:
МожейкоЛ.Ф., КоршиковаР.Л., СавицкаяВ.М.. Новые возможности лечения фетоплацен­тарной недостаточности // Репродуктивное здоровье в Беларуси. - 2010. - № 5. - С. 75 - 81.