Актуальность Клодифена при дорсалгиях

Сакварелидзе А. Доктор Медицины; г. Тбилиси

Дорсалгия - боль в спине - является одним из наиболее распространенных клинических синдромов, обусловленная вертеброгенной патологией. Боль в спине встречается у 60-80% взрослой популяции и является одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности, в особенности у больных моложе 45 лет.
 
Число таких пациентов исключительно велико, особенно в условиях амбулаторного неврологического приема. Считается, что в подавляющем большинстве случаев (около 90%) длительность болевого синдрома не превышает  6 нед., вместе с тем у остальных пациентов боль приобретает хронический характер.
 
Дорсалгия - клинический синдром, обусловленный множеством причин.
 
Вертеброгенные боли в спине и конечностях вызывают следующими причинами:
-    Грыжа диска
-    Спондилез
-    Остеофиты
-    Сакрализация или люмбализация
-    Артроз межпозвонковых суставов
-    Анкилозирующий спондилит
-    Стеноз позвоночного канала
-    Нестабильность позвоночного сегмента со спондилолистезом
-    Переломы позвонков
-    Остеопороз
-    Опухоли позвонков
-    Анкилозирующий спондилоартроз
-    Функциональные нарушения позвоночника.
Невертеброгенные боли в спине возникают вследствие следующих причин:
-    Миофасциальный болевой синдром
-    Психогенные боли
-    Отраженные боли при заболеваниях внутренних органов
-    Инра- и экстрамедуллярнные опухоли
-    Метастатические поражения
-    Сирингомиелия
-    Ретроперитонеальные опухоли.
 
Общей причиной боли в любом отделе позвоночника – шейном, грудном, поясничном или крестцовом – является компрессия спинного мозга, его оболочек и корешков отходящих от него нервов, а компрессия вызвана центральным или боковым стенозом позвоночного канала. Предрасполагающим фактором может быть узкий позвоночный канал как индивидуальный вариант развития.
 
Частое возникновение вертеброгенного болевого синдрома объясняется сложностью анатомического строения позвоночника и важностью его функции. Достаточно отметить, что только в шейном отделе позвоночника, помимо 7 позвонков, имеются 25 синовиальных и 6 фиброзно-хрящевыых соединений и многочисленные связочные структуры. Перегрузка позвоночника, слабое развитие мускулатуры шеи и спины, многие патологические процессы ведут к дегенеративно-дистрофическим изменениям в межпозвоночных дисках и суставах. В суставах они первоначально выражаются в синовитах, а затем в подвывихах (нестабильная фаза), в дисках – в нарушении их функции и снижении высоты, нестабильности в двигательном сегменте. Уже эти изменения ведут к динамическому стенозу позвоночного канала, т.е. к стенозу, который возникает при сгибании, разгибании или ротации позвонков. В частности, верхний суставной отросток при этом оказывает давление на нервный корешок.
 
В дальнейшем наступает фаза стабилизации, которая характеризуется более или менее стойким органическим стенозом позвоночного канала. В межпозвоночных суставах его возникновение обусловлено увеличением суставных отростков и образованием остеофитов, особенно на нижних суставных отростках. Причиной стеноза часто служат хрящевые грыжи. Грыжа представляет собой выпячивание части диска кзади, что влечет за собой центральный стеноз позвоночного канала, или в сторону, что приводит к боковому стенозу и сужению канала, в котором находится нервный корешок.
 
Изучены три основных патофизиологических механизма развития дорсалгий:
 
1)  Периферическая сенситизация болевых рецепторов, связанная с их травмой или другим патологическим воздействием. Сенситизация указанных рецепторов происходит при травматизации мышечно-скелетных тканей спины, вызывающей выделение провоспалительных и алгогенных веществ (простагландины, брадикинин), включающих механизмы периферической сенситизации.
 
2)  Повреждение нервных структур (нерва, корешка, межпозвоночного ганглия) при различных патологических процессах (травме, воспаления, сосудистой недостаточности). В результате развивается невропатическая боль.
 
3) Центральная сенситизация, которая на первых этапах является защитным механизмом, а при длительно существующей боли способствует ее усилению.
 
В зависимости от того, какие структуры позвоночного столба вовлекается в процесс в каждом конкретном случае, в клинической картине преобладают либо компресионные, либо рефлекторные синдромы.
 
Компрессионные синдромы развиваются, если измененные структуры позвоночника деформируют или сдавливают корешки, сосуды или спинной мозг. Рефлекторные вертеброгенные синдромы возникают в результате раздражения различных структур позвоночника, который имеет мощную сенсорную иннервацию. Считается, что только костная ткань тел позвонков и эпидуральные сосуды не содержат ноцицептивных рецепторов.
 
По локализации различают вертеброгенные синдромы шейного, грудного и пояснично-крестцового уровней.
 
Распознавание и дифференциальную диагностику заболеваний, обусловливающих вертеброгенный болевой синдром, чаще всего осуществляют с помощью лучевых методов. Исходный метод – обзорная рентгенография позвоночника. Она позволяет определить конфигурацию позвоночного столба, установить наличие и характер поражения, наметить уровень исследования для КТ и МРТ.
КТ и МРТ стали основными способами диагностики болевого синдрома, точнее, установления его природы. Измерение позвоночного канала, определение степени и типа его деформации, выявление обызвествлений, гипертрофии связок, хрящевых грыж, артроза межпозвоночных суставов, опухолей в позвоночном канале, оценка состаяния спинного мозга – не полный перечень вожможностей лучевых методов.
 
Основными задачами ведения больного в остром периоде болевого синдрома в рамках спондилогенной дорсопатии являются купирование болевого синдрома, восстановление нормальной биомеханики позвоночника, создание условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий. Своевременное устранение болевых ощущений обеспечивает, с одной стороны, возможность для раннего подключения двигательной терапии и его активации, а с другой - предупреждает становление эмоциональных расстройств.
 
Основными анальгетическими средствами для устранения вертебральной боли являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП, как и другие обезболивающие препараты, обычно самостоятельно принимаются больными при усилении и возобновлении боли. Однако длительное применение анальгетических средств, повышающее риск развития осложнений лекарственной терапии, предусматривает контролируемое врачом применение НПВП. Желательно максимально ранее применение НПВС.
 
На сегодняшний день в арсенале практикующего врача имеется широкий ряд НПВП, относящихся по механизму действия к «неселективным» противовоспалительным препаратам — блокирующим фермент циклооксигеназу (ЦОГ) и «селективным» — блокирующим изофермент ЦОГ-2. Эти препараты существенно различаются между собой соотношением преимуществ и недостатков, соответственно — выраженностью и продолжительностью лечебных эффектов и вызываемыми побочными действиями.
 
Вероятно, более предпочтительными для больных с вертебральной болью (по доступности, эффективности и меньшей вероятности побочных эффектов) являются: среди «неселективных» НПВП — диклофенак, ибупрофен и кетопрофен, а среди «селективных» — мелоксикам. Одним из препаратом выбора является диклофенак натрия – Клодифен (World Medicine, Англия). Клодифен - раствор для инъекций, 75мг/3 мл - обладает выраженной обезболивающей и противовоспалительной активностью, сочетающейся с хорошей переносимостью. Помимо широкого спектра фармакологических эффектов, присущих остальным НПВП, получены доказательства сложного анальгетического механизма действия Клодифена.
 
Угнетая синтез простагландинов, Клодифен уменьшает сенситизацию периферических ноцицепторов и препятствует развитию неврогенного воспаления. Важной особенностью фармакологического действия Клодифена является отсутствие отрицательного влияния на метаболизм хрящевой ткани.
 
Дозировки и продолжительность лечения устанавливает лечащий врач в зависимости от особенностей течения заболевания и тяжести состояния. Клодифен применяется обычно в дозе 75 мг (1 ампула) в сутки или 150 мг (2 ампулы) в сутки в тех случаях, когда необходимо получить быстрый терапевтический эффект. Обычно инъекции Клодифена назначают в течение 5-10 дней.
 
Максимальная суточная доза не должна превышать 150 мг. Важным преимуществом фармакокинетики Клодифена является короткий период полувыведения, отсутствие кумулятивного эффекта, накопление в области воспаления. Благодаря этим качествам Клодифен имеет хорошее соотношение польза/риск. Быстрота наступления обезболивающего действия служит основанием для назначения Клодифена, в первую очередь с целью купирования острых болевых синдромов различной интенсивности.