Лечение клавомедом бактериальных осложнений острых респираторных заболеваний у детей,подверженных аллергии - алгоритм лечения

Русудан Карселадзе, Доктор медицинских наук Профессор ; г.Тблисси

Аллергические заболевания одна из сложнейших разделов клинической педиатрии, что обусловлено их высокой превалентностью в детском возрасте, широким спектром аллергенов, сложностью их выявления, нерациональной антибиотикотерапией, полиморфизмом клинических проявлений и недостаточной эффективностью существующих методов терапии.
 
Доказательством вышеуказанного служат статистические данные:
·    за последние двадцать лет число лиц, страдающих аллергией, увеличилось в 1,5 раза;
·    более 100 млн. людей в мире (4-6% всего населения) болеют бронхиальной астмой;
·    превалентность астмы увеличилась за последние 2-3 десятилетия – почти удвоилась;
·    атопический дерматит представлен с высокой удельной долей (50-75%) в общей структуре аллергических заболеваний;
·    у 20% детей своевременное и адекватное лечение пищевой аллергии ведет к клиническому выздоровлению;
·    в 41% случаев трансформация клинических проявлений пищевой аллергии происходит с изменением органа-мишени;
·    в 38% случаев клиника пищевой аллергии формируется с вовлечением нескольких систем органов (кожа, пищеварительная система, дыхательная система);
·    в 34% случаев может развиться повышенная чувствительность к другим видам аллергенов.
 
На фоне тревожныхэпидемиологических показателей аллергических заболеваний необходимо отметить не менее тревожные данные по ОРЗ в детском возрасте:
 
·    по данным ВОЗ на сегодняшний день в мире от ОРЗ погибает 2,2 млн. людей, из них ¾ - от пневмонии;
·    заболеваемость ОРВИ максимальна на 2-3-ем годах жизни ребенка из-за повышенной социальной активности;
·    дети в возрасте 3- 7 лет заболевают ОРВИ в среднем 6 раз в году, а в возрасте 7 -17 лет – 3 раза.
·    с рождения и до окончания школы дети болеют ОРВИ в среднем 60 раз.
 
Большинство респираторных заболеваний детского возраста инфекционного происхождения. Поэтому рациональная и эффективная антибиотикотерапия, в особенности в популяции аллергичних детей, остается актуальной.
 
Респираторные заболевания разной этиологии (возбудители: вирусы, бактерии, грибы, внутриклеточные микроорганизмы, смешанная микрофлора) проявляются в виде группы болезней со схожей клинической картиной. Данное обстоятельство у детей с аллергической предрасположенностью или уже имеющих аллергическую патологию, лечение которых нередко нерационально, ведет к ухудшению как основной, так и аллергической патологии. Часты осложнения и рост количества устойчивых штаммов к традиционным антимикробным препаратам.
 
Заболевания респираторного тракта могут быть острыми и хроническими. ОРЗ имеют различную этиологическую структуру и чаще вирусную (грипп, парагрипп, аденовирус, респираторно-синцитиальный риновирус и др.). Указанные инфекции в основном проявляются в холодное время года и иногда носят эпидемический характер, особенно в детских коллективах.
 
Вместе с тем, существуют первичные бактериальные инфекции дыхательных путей, самыми частыми возбудителями которых являются пневмококки (St. pneumoniаe), гемолитический стрептококк группы A (St. pyogenes, viridansи др.), гемофильная палочка, Mycoplasmapneumoniae, Moraxellacatarrhalis. Указанные возбудители у аллергичных детей часто вызывают острый фарингит, фолликулярную и лакунарную ангины, острое воспаление среднего уха, синуситы, эпиглотит.
 
На бактериальную природу острого респираторного заболевания указывает длительная (свыше 3-х дней) фебрильная лихорадка, образование гнойного налета, слизисто-гнойные или гнойные выделения из носа, выраженная интоксикация и продолжительное течение респираторной инфекции.
 
Острое бактериальное заболевание дыхательной системы может возникнуть самостоятельно. В 60% случаев оно представляет собой осложнение вирусной инфекции, а в 20% – осложнение «детских инфекций» (корь, скарлатина). Развитию бактериального заболевания у детей нередко способствует наличие аденоидных вегетаций, хронического тонзиллита, синусита и аллергического фона; а также нерациональное лечение антигистаминными препаратами частых эпизодов обострения аллергии, что в свою очередь меняет реактивность организма, понижает местный и неспецифический иммунитет, а повторные респираторные заболевания вызывают сенсибилизацию организма.
 
Нерациональное лечение острых бактериальных заболеваний дыхательной системы у аллергичних детей, существование очагов хронической инфекции и воздействие нежелательных внешних факторов способствуют усугублению хронической, рецидивирующей, аллергической патологии. Поэтому в особенности важна разработка алгоритма рационального лечения вероятной бактериальной инфекции.
 
Несмотря на огромный арсенал лекарственных средств, лечение респираторных инфекций невсегда успешно. Причиной этого, как правило, является устаревший и неадекватный с этиотропной точки зрения подход к лечению. Пациентов с бактериальными осложнениями ОРЗ в большинстве случаев врачи лечат «интуитивно», поскольку на начальном этапе из-за схожих клинических проявлений вирусных и бактериальных инфекций превалирует субьективный подход, отражающий личный опыт врача. Нередко антибактериальная терапия проводится бесконтрольно, что способствует развитию антибиотикорезистентности возбудителей и в итоге приводит к неэффективному этиотропному лечению. В связи с этим, эмпирическая антибактериальная терапия показана при следующих клинических проявлениях:
 
·    выраженные симптомы интоксикации
·    лихорадка свыше 3-х дней
·    серозно-гнойный или гнойный характер мокроты или носо-глоточных выделений
·    ранний возраст ребенка, в особенности первые два года жизни
·    клиническая картина бронхиолита или пневмонии
·    резко выраженный обструктивный синдром
·    затяжное течение болезни.
  
Таблица №1

Симптомы, указывающие на наличие бактериальной инфекции

  Симптомы
Клинические формы
Подтверждение
боль в горле, налет
стрептококковая (группы A) ангина
микробиологическое исследование глотки
боль в ухе
острый отит (ср. уха)
отоскопия
увеличение лимф. узлов
лимфаденит
 
продолжительные выделения из носа (более 2-х недель)
синусит
рентгенография придатков носа
одышка без обструкции, аускультативно ассиметрия хрипов; втягивание грудной клетки при акте дыхания
пневмония
рентгенография грудной клетки
лейкоцитоз (12х10/9) и/или > 5%
палочкоядерные и/или > 6%
СОЭ > 20 мм/ч
пневмония или бактериальная инфекция другой локализации (среди них инф. мочевой системы)
рентгенография, анализ мочи, наблюдение в динамике
 
Таблица №2
 
Принципы выбора стартового этиотропного лечения при различных клинических формах 
бактериальных инфекций респираторного тракта у детей 
 
 Клинические формы
Основные возбудители
Препараты выбора
Альтернативные препараты
фарингит
St. pyogenes
группы A
пенициллин
макролиды
острый тонзиллит
St. pyogenes
группы A
амоксициллин,
I поколение цефалоспоринов
макролиды, линкозамиды
рецидивирующий тонзилофарингит
пневмококк, стафилококк
амоксициллин/клавуланат
 
острый синусит
пневмококк
гемофильная палочка
Moraxella catarrhalis
амоксициллин
амоксициллин/
клавуланат
цефуроксим
цефаклор
азитромицин
кларитромицин
хронический
синусит
пневмококк
гемофильная палочка
золотистый стафилококк
анаэробы
амоксициллин/
клавуланат +/-
аминогликозоды
цефалоспорины
III поколения (цефтриаксон)
флюконазол
острое воспаление среднего уха
пневмококк
гемофильная палочка
амоксициллин амоксициллин/
клавуланат
азитромицин
II или III поколение
цефалоспоринов
ларингит
St.pyogenes группы A
пневмококк
стафилококк
азитромицин
цефуроксима аксетил
цефалоспорины
III поколения (цефтриаксон)
эпиглотит
пневмококк
гемофильная палочка
менингококк
цефалоспорины
II поколения (цефуроксим)
карбапенемы
бронхит,
бактериальная суперинфекция
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
амоксициллин/
клавуланат
макролиды
цефалоспорины
II поколения
линкозамиды
тетрациклин у детей старше 10 лет
 
Одним из основных компонентов адекватной этиопатогенетической антибиотикотерапии, несмотря на тяжесть и локализацию воспалительного процесса, является рациональная антибактериальная терапия.
 
Классическим требованием при выборе антибактериального препарата является чувствительность возбудителя к антибиотику. Рациональная антибиотикотерапия определяется следующими факторами:
 
·    нозологической формой инфекционно-воспалительного процесса
·    чувствительностью возбудителя к антимикробным средствам
·    активностью антимикробных средств в отношении конкретного возбудителя
·    возможностью достижения эффективной терапевтической концентрации антимикробных средств в пораженных органах или тканях
·    знанием особенностей фармакокинетики, фармакодинамики и возможных побочных явлений выбранного препарата у детей раннего возраста
·    возрастом ребенка, его фоновой патологией и а также, сопутствующей терапией
 
Для большинства респираторных заболеваний препаратами выбора являются пенициллины и цефалоспорины. Из пероральных форм «защищенных» полусинтетических пенициллинов рациональнее назначать те комбинации, в состав которых входит амоксициллин. Спектр действия амоксициллина схож со спектром действия ампициллина, но он в 5-7 раз более активен. Преимущества амоксициллина по сравнению с амциллином суммированы в таблице №3.
 
Таблица №3
 
Сравнительная характеристика амоксициллина и ампициллина
 
Сравнительные критерии
Амоксициллин
Ампициллин
активность против пневмококка
+++
++
биодоступность при пероральном приеме
90%
40%
воздействие приема пищи на абсорбцию из пищеварительного тракта
нет
понижает абсорбцию в 2-раза
антибактериальный спектр действия
грамположительная и грамотрицательная флора
грамположительная и грамотрицательная флора
антибактериальная активность
в 5-7 раз более активен по сравнению с ампициллином
менее активен
концентрация в мокроте
высокая
умеренная
 
Применение амоксициллина в комбинации с теми веществами, которые «защищают» их от поражающего воздействия β-лактамаз, дает возможность значительно расширить антибактериальный спектр действия препарата. Это связано с тем, что «защищенный» от бактериальных ферментов амоксициллин сохраняет бактерицидную активность по отношению пенициллин-резистентных штаммов.
 
Если учесть данные о высокой частоте β-лактамазпродуцирующих штаммов, выявленных среди возбудителей респираторных инфекций детского возраста, понятно, насколько большое практическое значение придается применению «защищенных» пенициллинов. «Защитниками» полусинтетических пенициллинов от воздействия β-лактамаз являются сульбактам и клавулановая кислота. Чаще всего применяют комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты.
 

Для педиатров в целях рациональной антибиотикотерапии аллергичного пациента особенно важен выбор высокоэффективных, безопасных, доступных по цене препаратов с минимальными побочными аллергическими явлениями. Именно поэтому препаратом выбора является Клавомед – «Без возрастных ограничений!»