Лечение клавомедом бактериальных осложнений острых респираторных заболеваний у детей,подверженных аллергии - алгоритм лечения
Русудан Карселадзе, Доктор медицинских наук Профессор ; г.Тблисси
Аллергические заболевания одна из сложнейших разделов клинической педиатрии, что обусловлено их высокой превалентностью в детском возрасте, широким спектром аллергенов, сложностью их выявления, нерациональной антибиотикотерапией, полиморфизмом клинических проявлений и недостаточной эффективностью существующих методов терапии.
Доказательством вышеуказанного служат статистические данные:
· за последние двадцать лет число лиц, страдающих аллергией, увеличилось в 1,5 раза;
· более 100 млн. людей в мире (4-6% всего населения) болеют бронхиальной астмой;
· превалентность астмы увеличилась за последние 2-3 десятилетия – почти удвоилась;
· атопический дерматит представлен с высокой удельной долей (50-75%) в общей структуре аллергических заболеваний;
· у 20% детей своевременное и адекватное лечение пищевой аллергии ведет к клиническому выздоровлению;
· в 41% случаев трансформация клинических проявлений пищевой аллергии происходит с изменением органа-мишени;
· в 38% случаев клиника пищевой аллергии формируется с вовлечением нескольких систем органов (кожа, пищеварительная система, дыхательная система);
· в 34% случаев может развиться повышенная чувствительность к другим видам аллергенов.
На фоне тревожныхэпидемиологических показателей аллергических заболеваний необходимо отметить не менее тревожные данные по ОРЗ в детском возрасте:
· по данным ВОЗ на сегодняшний день в мире от ОРЗ погибает 2,2 млн. людей, из них ¾ - от пневмонии;
· заболеваемость ОРВИ максимальна на 2-3-ем годах жизни ребенка из-за повышенной социальной активности;
· дети в возрасте 3- 7 лет заболевают ОРВИ в среднем 6 раз в году, а в возрасте 7 -17 лет – 3 раза.
· с рождения и до окончания школы дети болеют ОРВИ в среднем 60 раз.
Большинство респираторных заболеваний детского возраста инфекционного происхождения. Поэтому рациональная и эффективная антибиотикотерапия, в особенности в популяции аллергичних детей, остается актуальной.
Респираторные заболевания разной этиологии (возбудители: вирусы, бактерии, грибы, внутриклеточные микроорганизмы, смешанная микрофлора) проявляются в виде группы болезней со схожей клинической картиной. Данное обстоятельство у детей с аллергической предрасположенностью или уже имеющих аллергическую патологию, лечение которых нередко нерационально, ведет к ухудшению как основной, так и аллергической патологии. Часты осложнения и рост количества устойчивых штаммов к традиционным антимикробным препаратам.
Заболевания респираторного тракта могут быть острыми и хроническими. ОРЗ имеют различную этиологическую структуру и чаще вирусную (грипп, парагрипп, аденовирус, респираторно-синцитиальный риновирус и др.). Указанные инфекции в основном проявляются в холодное время года и иногда носят эпидемический характер, особенно в детских коллективах.
Вместе с тем, существуют первичные бактериальные инфекции дыхательных путей, самыми частыми возбудителями которых являются пневмококки (St. pneumoniаe), гемолитический стрептококк группы A (St. pyogenes, viridansи др.), гемофильная палочка, Mycoplasmapneumoniae, Moraxellacatarrhalis. Указанные возбудители у аллергичных детей часто вызывают острый фарингит, фолликулярную и лакунарную ангины, острое воспаление среднего уха, синуситы, эпиглотит.
На бактериальную природу острого респираторного заболевания указывает длительная (свыше 3-х дней) фебрильная лихорадка, образование гнойного налета, слизисто-гнойные или гнойные выделения из носа, выраженная интоксикация и продолжительное течение респираторной инфекции.
Острое бактериальное заболевание дыхательной системы может возникнуть самостоятельно. В 60% случаев оно представляет собой осложнение вирусной инфекции, а в 20% – осложнение «детских инфекций» (корь, скарлатина). Развитию бактериального заболевания у детей нередко способствует наличие аденоидных вегетаций, хронического тонзиллита, синусита и аллергического фона; а также нерациональное лечение антигистаминными препаратами частых эпизодов обострения аллергии, что в свою очередь меняет реактивность организма, понижает местный и неспецифический иммунитет, а повторные респираторные заболевания вызывают сенсибилизацию организма.
Нерациональное лечение острых бактериальных заболеваний дыхательной системы у аллергичних детей, существование очагов хронической инфекции и воздействие нежелательных внешних факторов способствуют усугублению хронической, рецидивирующей, аллергической патологии. Поэтому в особенности важна разработка алгоритма рационального лечения вероятной бактериальной инфекции.
Несмотря на огромный арсенал лекарственных средств, лечение респираторных инфекций невсегда успешно. Причиной этого, как правило, является устаревший и неадекватный с этиотропной точки зрения подход к лечению. Пациентов с бактериальными осложнениями ОРЗ в большинстве случаев врачи лечат «интуитивно», поскольку на начальном этапе из-за схожих клинических проявлений вирусных и бактериальных инфекций превалирует субьективный подход, отражающий личный опыт врача. Нередко антибактериальная терапия проводится бесконтрольно, что способствует развитию антибиотикорезистентности возбудителей и в итоге приводит к неэффективному этиотропному лечению. В связи с этим, эмпирическая антибактериальная терапия показана при следующих клинических проявлениях:
· выраженные симптомы интоксикации
· лихорадка свыше 3-х дней
· серозно-гнойный или гнойный характер мокроты или носо-глоточных выделений
· ранний возраст ребенка, в особенности первые два года жизни
· клиническая картина бронхиолита или пневмонии
· резко выраженный обструктивный синдром
· затяжное течение болезни.
Таблица №1
Симптомы, указывающие на наличие бактериальной инфекции
Симптомы
|
Клинические формы
|
Подтверждение
|
боль в горле, налет
|
стрептококковая (группы A) ангина
|
микробиологическое исследование глотки
|
боль в ухе
|
острый отит (ср. уха)
|
отоскопия
|
увеличение лимф. узлов
|
лимфаденит
|
|
продолжительные выделения из носа (более 2-х недель)
|
синусит
|
рентгенография придатков носа
|
одышка без обструкции, аускультативно ассиметрия хрипов; втягивание грудной клетки при акте дыхания
|
пневмония
|
рентгенография грудной клетки
|
лейкоцитоз (12х10/9) и/или > 5%
палочкоядерные и/или > 6%
СОЭ > 20 мм/ч
|
пневмония или бактериальная инфекция другой локализации (среди них инф. мочевой системы)
|
рентгенография, анализ мочи, наблюдение в динамике
|
Таблица №2
Принципы выбора стартового этиотропного лечения при различных клинических формах
бактериальных инфекций респираторного тракта у детей
Клинические формы
|
Основные возбудители
|
Препараты выбора
|
Альтернативные препараты
|
фарингит
|
St. pyogenes
группы A
|
пенициллин
|
макролиды
|
острый тонзиллит
|
St. pyogenes
группы A
|
амоксициллин,
I поколение цефалоспоринов
|
макролиды, линкозамиды
|
рецидивирующий тонзилофарингит
|
пневмококк, стафилококк
|
амоксициллин/клавуланат
|
|
острый синусит
|
пневмококк
гемофильная палочка
Moraxella catarrhalis
|
амоксициллин
амоксициллин/
клавуланат
|
цефуроксим
цефаклор
азитромицин
кларитромицин
|
хронический
синусит
|
пневмококк
гемофильная палочка
золотистый стафилококк
анаэробы
|
амоксициллин/
клавуланат +/-
аминогликозоды
|
цефалоспорины
III поколения (цефтриаксон)
флюконазол
|
острое воспаление среднего уха
|
пневмококк
гемофильная палочка
|
амоксициллин амоксициллин/
клавуланат
азитромицин
|
II или III поколение
цефалоспоринов
|
ларингит
|
St.pyogenes группы A
пневмококк
стафилококк
|
азитромицин
цефуроксима аксетил
|
цефалоспорины
III поколения (цефтриаксон)
|
эпиглотит
|
пневмококк
гемофильная палочка
менингококк
|
цефалоспорины
II поколения (цефуроксим)
|
карбапенемы
|
бронхит,
бактериальная суперинфекция
|
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
|
амоксициллин/
клавуланат
макролиды
|
цефалоспорины
II поколения
линкозамиды
тетрациклин у детей старше 10 лет
|
Одним из основных компонентов адекватной этиопатогенетической антибиотикотерапии, несмотря на тяжесть и локализацию воспалительного процесса, является рациональная антибактериальная терапия.
Классическим требованием при выборе антибактериального препарата является чувствительность возбудителя к антибиотику. Рациональная антибиотикотерапия определяется следующими факторами:
· нозологической формой инфекционно-воспалительного процесса
· чувствительностью возбудителя к антимикробным средствам
· активностью антимикробных средств в отношении конкретного возбудителя
· возможностью достижения эффективной терапевтической концентрации антимикробных средств в пораженных органах или тканях
· знанием особенностей фармакокинетики, фармакодинамики и возможных побочных явлений выбранного препарата у детей раннего возраста
· возрастом ребенка, его фоновой патологией и а также, сопутствующей терапией
Для большинства респираторных заболеваний препаратами выбора являются пенициллины и цефалоспорины. Из пероральных форм «защищенных» полусинтетических пенициллинов рациональнее назначать те комбинации, в состав которых входит амоксициллин. Спектр действия амоксициллина схож со спектром действия ампициллина, но он в 5-7 раз более активен. Преимущества амоксициллина по сравнению с амциллином суммированы в таблице №3.
Таблица №3
Сравнительная характеристика амоксициллина и ампициллина
Сравнительные критерии
|
Амоксициллин
|
Ампициллин
|
активность против пневмококка
|
+++
|
++
|
биодоступность при пероральном приеме
|
90%
|
40%
|
воздействие приема пищи на абсорбцию из пищеварительного тракта
|
нет
|
понижает абсорбцию в 2-раза
|
антибактериальный спектр действия
|
грамположительная и грамотрицательная флора
|
грамположительная и грамотрицательная флора
|
антибактериальная активность
|
в 5-7 раз более активен по сравнению с ампициллином
|
менее активен
|
концентрация в мокроте
|
высокая
|
умеренная
|
Применение амоксициллина в комбинации с теми веществами, которые «защищают» их от поражающего воздействия β-лактамаз, дает возможность значительно расширить антибактериальный спектр действия препарата. Это связано с тем, что «защищенный» от бактериальных ферментов амоксициллин сохраняет бактерицидную активность по отношению пенициллин-резистентных штаммов.
Если учесть данные о высокой частоте β-лактамазпродуцирующих штаммов, выявленных среди возбудителей респираторных инфекций детского возраста, понятно, насколько большое практическое значение придается применению «защищенных» пенициллинов. «Защитниками» полусинтетических пенициллинов от воздействия β-лактамаз являются сульбактам и клавулановая кислота. Чаще всего применяют комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты.
Для педиатров в целях рациональной антибиотикотерапии аллергичного пациента особенно важен выбор высокоэффективных, безопасных, доступных по цене препаратов с минимальными побочными аллергическими явлениями. Именно поэтому препаратом выбора является Клавомед – «Без возрастных ограничений!»